Matombringing eller matomsorg?

Organisering og strukturelle vilkår kan ha stor påvirkning på ernæringsoppfølging i kommunale hjemmetjenester. Det er stor forskjell på å følge opp pasienter i døgninstitusjon og hjemme. New Public Management sikrer at pasienter får den hjelp de har krav på, men får de det de trenger?

Mye tyder på at ernæring er et komplekst område som må møtes med helhetlig helsehjelp og omsorg for brukerne av hjemmetjenester. Foto: shutterstock.com

Hovedfunn fra tilsyn utført av Statens helsetilsyn i 2009 – 2012 viste avvik innen ernæring. Tjenestene manglet en innarbeidet og kjent praksis for å kartlegge og vurdere ernæringssituasjonen hos nye brukere [1]. En slik praksis er godt beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer for forebygging av underernæring [2], men er altså ikke innarbeidet og gjort kjent. Ledere i hjemmetjenestene vurderer kvaliteten og tilgangen på hjelp til mat, måltider, aktivitet og sosiale tiltak som mindre tilstrekkelige enn i institusjoner [3]. Det nevnes at det er viktig å tydeliggjøre og avgrense de oppgavene kommunene skal løse. Men kan det tenkes at selve ideen med tydelige og avgrensede oppgaver i hjemmetjenesten (bestiller-utfører modell) kan være en medvirkende årsak til at hjemmetjenestene gjør det dårligere når det gjelder hjelp til mat og måltider?

I hjemmetjenesten får brukeren vedtak knyttet til hvert enkelt hjelpebehov, mens man i en institusjon kanskje har større muligheter og arbeidsrom for helhetlig tilnærming. Ernæringsarbeid er møysommelig arbeid. Det er utforskende og krever at man kan identifisere problem, kartlegge og utrede årsaker og iverksette tiltak. Dette skal skje samtidig som man utfører andre nødvendige oppgaver. Hva skjer med ernæringsoppfølging når helse blir en vare som tildeles etter formaliserte kriterier og klassifikasjoner?

New Public Management og målstyring

New Public management er et sett teorier og modeller for å forstå utvikling innen offentlig sektor de siste 20 år [4]. Eksempler på slike modeller kan være bestiller-utfører organisering og kvalitetsledelse. Et av hovedpoengene er at det offentlige bør bli mer opptatt av styring og mindre opptatt av tjenesteproduksjon. Markedskrefter skal styre hvordan de offentlige tjenestene blir levert. Når markedskreftene rår må kvaliteten (resultatet) kunne måles. Å bruke markedsmekanismer kan være problematisk når man har kvalitet som er vanskelig å spesifisere eller kontrollere. Ernæring kan være et slikt område. Selv om vi har nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring [2] og kvalitetsindikatorer for ernæring er foreslått [5], er det å tilrettelegge for god ernæring så komplekst at markedsmekanismene kan gi utilsiktede virkninger.

Bakgrunnen for at skriftlige enkeltvedtak ble innført i hjemmetjenesten var dels krav ovenfra om å begrense utgiftsveksten, men også krav fra brukere og pårørende som opplevde nedskjæringer og ville vite hva de hadde krav på [6]. Lovendringen sikret at brukerne får det de har krav på, men får de det de trenger? I primærhelsetjenestemeldingen er det lagt stor vekt på brukernes innspill, og blant annet påpeker brukerne en manglende helhetstenkning. De etterlyser mer medisinfri behandling, og tidligere innsats. Tjenesten oppleves å være fokusert på sykdom, og ikke på helse. Et sitat er «man overser alle varslene før det er for sent og behandler symptomer i stedet for årsaker» [7]. Et system som forutsetter at du først må ha pasientstatus før du kan få hjelp med enkle og grunnleggende ting i dagliglivet, kan medføre at hjelpen kommer for seint. Dette var uttalt også i NOU 11 – og det diskuteres om hjemmetjenestene er blitt for medisinsk rettet [8]. Forebygging er vanskelig å tallfeste og kan bli underprioritert i et slikt system.

Ernæringsarbeid lønner seg

NOU 11 «innovasjon i omsorg» [8] peker på at utfordringene i helsetjenesten best løses ved at befolkningen får økt og forlenget selvstendighet og mer trygghet. Det er derfor viktig å vite mer om hva som gjør at folk klarer seg bedre selv. Det pekes på tre hovedinnsatsområder; fallforebygging, kognitiv svikt og ensomhet. Både fallrisiko og kognitiv svikt kan knyttes til underernæring, og ensomhet er ofte en medvirkende årsak til underernæring [2]. Underernæring hos eldre er et utbredt og alvorlig problem, og Universitetet i Oslo har beregnet at man kan spare 800 millioner kroner på å forebygge underernæring i stedet for å behandle [9]. Det finnes lite data på forekomst av underernæring blant brukere av hjemmetjenester, men en prevalensstudie viste at 46 % av hjemmeboende eldre som mottok hjemmesykepleie i Oslo og Bærum var underernærte eller i fare for underernæring [10]. En nylig publisert studie fra USA, der over 5000 eldre ble fulgt opp i opp til 26 år, presenterer tall som viser at undervektige (BMI <18,5) hadde høyere risiko for både redusert levetid og økt antall år som hjelpetrengende enn de andre vektgruppene, og at de som hadde stabil vekt var mer selvhjulpne enn både de som gikk ned og opp i vekt [11].

Matombringing eller matomsorg?

God kvalitet på mat som serveres i institusjon og som leveres til hjemmeboende eldre er viktig, og et godt grunnlag for at brukerne har mulighet til å få dekket sine behov for ernæring. Men ernæring består i mye mer enn maten som blir levert. For at maten skal bli ernæring må den bli spist, fordøyd og tatt opp i kroppen. Da må den som får maten levert i plastbokser på døren for det første være sulten nok til å spise, ha lyst på maten, ha en fungerende fordøyelse og normalt opptak av næringsstoffer. Smerter, kvalme, forstoppelse, medikamentbruk, aktivitet, sinnstilstand og sosiale relasjoner er eksempel på forhold som kan påvirke dette. Med andre ord, ernæring er et komplekst område som må møtes med helhetlig helsehjelp og omsorg. Hjelperen trenger tid sammen med pasienten i reelle situasjoner der han kan bruke observasjonskompetanse til å avdekke ernæringsbehov og årsaker til en ernæringssvikt.

Når vi ser på endring av antall mottakere av hjemmetjenester sortert etter tjenestetype, ser vi at mottakere av praktisk bistand er synkende, mens matombringing har økt med 15 % fra 2009 – 2014. [1] Kan dette bety at der man tidligere hadde praktisk hjelp i matlaging og måltid, er dette erstattet av matombringing? I så tilfelle vil det ha mye å si for ernæringstilstanden til pasienter i hjemmetjeneste. Florence Nightingale formulerte det slik: «Den som setter pasientens mat ved siden av ham og håper at han vil spise etter hvert, forhindrer ganske enkelt at han får i seg mat i det hele tatt …. Hvis sykepleieren er en intelligent person, og ikke bare en tallerkenbærer i fast rute til og fra pasienten, så bør denne personen bruke sin intelligens også i denne forbindelse.» [12] For å ikke ende opp som en «tallerkenbærer» må sykepleieren ha en viss faglig autonomi og rom for å bruke sin kunnskap.

Bakkebyråkrati og prioriteringer

Lipsky snakker om hvordan profesjonsutøvere ofte fungerer som «bakkebyråkrater» som har stor innflytelse på hvilke tjenester brukerne mottar [13]. Når tjenestetilbudet er begrenset, kan valg av hva man bruker tid på ofte avgjøres av hva som gir mest «uttelling» i forhold til å svare på administrative føringer. Utfylling av screeningskjema for ernæringstilstand, og enkle tiltak som å bestille matombringing eller skaffe pasienten resept på næringsdrikk svarer ut på administrative føringer og oppgaven kan sjekkes ut som utført. Dette betyr imidlertid ikke at brukeren spiser og får bedret sin ernæringstilstand.

Hva er det da som gjør at profesjonsutøvere ikke prioriterer ernæringsoppfølging? Kan det være en forestilling om at det å spise lite og gå ned i vekt er en naturlig del av det å bli eldre? Vi snakker om «livets gang», og alderdom assosieres med sykdom og svekkelse. Hvis svekkelse som oppstår ved underernæring oppfattes som naturlig og normal aldring, kan det føre til forskjellsbehandling mellom yngre og eldre brukere av hjemmetjeneste. Vi kan også ha en viss forforståelse om hva eldre mennesker spiser, og myten om at eldre bare spiser loff med syltetøy kan bli en selvoppfyllende profeti.

Mangel på kunnskap og kompetanse innen ernæring kan også være en av årsakene til at dette ikke blir prioritert. Misforholdet mellom formelt ansvar og kompetanse kan utarte seg i begge retninger; hjelperne kan som tidligere diskutert inneha en kompetanse som de ikke får brukt på grunn av mangel på vedtak, men de kan også ha større ansvar enn de har kompetanse til. Hjelperne kan ha et ansvar for ernæring (vedtak), men ikke kompetanse til å iverksette den rette utredningen eller sette i verk de rette tiltakene. Samtidig er det stor mangel på tilgjengelig spesialkompetanse. Kliniske ernæringsfysiologer er hovedsakelig ansatt i spesialisthelsetjeneste, og tar bare unntaksvis imot pasienter henvist fra primærhelsetjeneste eller pleie- og omsorgstjenesten.

Ansvar for ernæringsarbeid i kommunene er uavklart, og det er uklart hvilke yrkesgrupper som bør ha ansvar. Ernæringsundervisning i de ulike helsepersonellutdanningene er også mangelfull [14]. Sykepleieren er en nøkkelprofesjon i et samfunnsbilde der «alle må være litt vår egen helseminister». Sykepleieren er nær pasienten og åpner opp mot andre fag, men har ikke muligheter til å skaffe pasientene sine spesialisthjelp innen ernæring. Sykepleiere opplever et moralsk dilemma når det formelle ansvaret er i uoverensstemmelse med kompetansen de innehar. Hvis vi skal se ernæringsoppfølging i lys av dette, kan det være lett for at hjelperen føler at han ikke har mulighet til å gripe tak i forhold utenom det avtalte, som for eksempel det tomme kjøleskapet og middagen som står urørt på bordet. Det oppleves frustrerende å forholde seg til å utføre en endimensjonalt definert oppgave når problemet er flerdimensjonalt [6].

Organisasjon og strukturelle vilkår kan påvirke ernæringsoppfølgingen i kommunale hjemmetjenester. Det er stor forskjell på å følge opp pasienter i en døgninstitusjon og pasienter som bor hjemme. Med bestiller-utfører modeller ble ansvaret for å vurdere behov og tildele hjelp løftet ut av den praktiske tjenesten og opp i forvaltningen [6]. I praksis førte dette til at behovsvurderingen ble mer preget av formaliserte kriterier, klassifikasjoner og serviceerklæringer. Dette kan gi mer likhet i fordeling av tiltak, men samtidig er det en fare for at det kan gå ut over det helhetlige perspektivet. Det å se hele mennesket er en viktig del av sykepleierens profesjonsutøvelse, men kan bli vanskeliggjort når innstasen og arbeidsdagen er preget av målstyring og klassifikasjoner. For å unngå at ernæringsoppfølging og annet forebyggende helsearbeid blir nedprioritert i en hektisk hverdag blir det viktig å tenke mer helhetlig i tildeling av vedtak om hjelp. Det er nemlig ikke sikkert at matombringing alltid er et godt tiltak mot underernæring. Maten er ikke ernæring før den er spist.

Referanser

  1. Djønne, E., S. Myhrer, and M. Kaurin, Analyse av utviklingstrekk i omsorgssektoren. 2016, Helsedirektoratet: Oslo.

  2. Helsedirektoratet, Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. 2010.

  3. Dale, B., et al., Er tjenestene fortsatt «på strekk»?: om utviklingstrekk i helse- og omsorgstjenestene i kommunene fra 2003 til 2015. 2015.

  4. Lian, O.S., Når helse blir en vare : medikalisering og markedsorientering i helsetjenesten. 2. utg. ed. 2007, Kristiansand: Høyskoleforl.

  5. Alhaug, J., et al., Forprosjekt innen kvalitetsindikatorer for ernæring og legemiddelgjennomgang. 2015, Helsedirektoratet: Oslo.

  6. Karen, C., Mia Vabø og Signy Irene Vabo (red.): Velferdens organisering. Sosiologisk tidsskrift, 2015. 23(01 – 02): p. 121 – 123.

  7. Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. St.meld. ... (trykt utg.). Vol. 26(2014 – 2015). 2015, Oslo: Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjon.

  8. Hagen, K.r. and o. Norge Helse- og, Innovasjon i omsorg. 2011, Departementenes servicesenter, Informasjonsforvaltning: Oslo.

  9. Juul, H., Forebygging og behandling av underernæring – oppgave i kostnad nytte analyse, in Department of Health Management and Health Economics. 2010, University of Oslo: Oslo.

  10. Sørbye, L.W., Hjemmetjenester til eldre – i Bærum og Ullern. Sammenlignende data fra AdHOC studiet. 2003, Diakonhjemmet Høgskole.

  11. Jacob, M.E., et al., Can a Healthy Lifestyle Compress the Disabled Period in Older Adults? J Am Geriatr Soc, 2016.

  12. Nightingale, F., I. Elstad, and F.B. Larsen, Håndbok i sykepleie : hva det er og hva det ikke er. Notes on nursing what it is, and what it is not. 1984, Oslo: Gyldendal.

  13. Lipsky, M., Street-level bureaucracy : dilemmas of the individual in public services. 30th anniversary expanded ed. ed. 2010, New York: Russell Sage Foundation.

  14. Helsedirektoratet, Ernæringskompetanse i helse- og omsorgstjenesten – Oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet 2009 – 2012. 2012.