Svakheter ved Retningslinje for spedbarnsernæring 2016

Tidsskriftet presenterte i nummer 4 2016 den nye Retningslinje for spedbarnsernæring. Etter oppfordring fra kollegaer vil vi gjerne belyse noen av de sidene vi mener ikke kom like godt fram i artikkelen.

Mat bør introduseres mellom 4 og 6 måneders alder. Foto: shutterstock.com

Kun fokus på fullammingsperiode

Arbeidet med å oppdatere Anbefaling for spedbarnsernæring startet i februar 2011, men ble ikke ferdigstilt før oktober 2016. Til tross for en omfattende prosess, kom aldri arbeidsgruppen lengre enn til å vurdere hva som var optimal fullammingsperiode. For ordens skyld: Helsefordelene ved amming som sådan har det aldri vært uenighet om. Som kjent var resultatet av arbeidet at gruppa var delt i sin vurdering; en del av gruppa ville gi et overordnet råd om 4 – 6 måneders fullamming, mens den andre delen ønsket en anbefaling om 6 måneders fullamming. Alle var imidlertid enige om økt fokus på individuell tilpasning, og at mat er trygt fra 4 måneder. Alt annet innhold i retningslinjen, som innføring av fast føde, næringsbehov etc. er dekket av Helsedirektoratet alene.

Skal mye til å endre en gjeldende anbefaling

Anbefalingene i retningslinjen bygger pa? kunnskapsbasert praksis, der eksisterende forskning, brukernes preferanser samt erfaringsbasert kunnskap vurderes i forhold til hva som vil være konsekvensene av det foresla?tte tiltaket, sett i kontekst av verdier, ressursbruk etc. GRADE er en systematisk og transparent metode der man graderer kvaliteten på eksisterende forskning og dermed styrken på anbefalingene.

Ved hjelp av GRADE kom arbeidsgruppen fram til at det ikke var noen forskjell i helseutfall mellom 4 og 6 måneders fullamming.

Når Helsedirektoratet likevel valgte å opprettholde den gamle anbefalingen fra 2001 om 6 måneders fullamming, er årsaken at Helsedirektoratet har vektlagt andre momenter. Ønsket om at Norge skal være et foregangsland for amming (internasjonale forpliktelser), samt ønsket om å gi samme råd som NNR har vært sentralt. NNR har imidlertid aldri vurdert helseeffekter av fullamming, men kun sett på amming som sådan. Det er også bestemt at man ikke skal endre en gjeldende anbefaling uten god grunn. Problemet med dette prinsippet er at kvaliteten for eksisterende råd ikke nødvendigvis alltid er den beste, og Anbefaling for spedbarnsernæring 2001 ikke var laget ved hjelp av Kunnskapbasert praksis og/eller GRADE. Den var basert på WHOs anbefaling, som primært siktet mot en annen målgruppe, og som ikke hadde brukt det samme systematiske verktøyet. Hadde GRADE blitt brukt i 2001, ville man allerede da konkludert med at det ikke er noen forskjeller i helseutfall for norske mødre eller barn om man fullammer i 4,5 eller 6 måneder. Retningslinjen før 2001 var for øvrig 4 – 6 måneders fullamming.

Tolkning

Ved lansering oktober-16 ble spedbarnsretningslinjene referert i en rekke ulike medier. Her kunne man noen ganger lure på om det var de samme retningslinjene man henviste til. Enkelte fokuserte på at spedbarn nå trygt kunne få fast føde fra de er 4 måneders gamle. Andre fremhevet at Helsedirektoratet opprettholder sin anbefaling om 6 måneders fullamming. Forvirringen skyldes at retningslinjen er utydelig, og anbefalingene kan vris og vendes slik man ønsker det. Hadde man omformlert anbefalingen, og turt å skrive 4 – 6 måneders fullamming, ville man unngått dette og med én setning fått fram et enkelt og tydelig budskapet som nå står innpakket i mange ord og setninger.

Farlig mat?

Det europeiske mattrygghetsorganet, EFSA og ESPGHAN har vurdert at det er helt trygt å gi barnet fast føde fra 4 måneders alder. Retningslinjeteksten preges imidlertid gjennomgående av ordet «forsiktig» når den omtaler innføring av fast føde. Fordelene med mat som en viktig og god næringskilde nevnes knapt. Det er tross alt mat barnet skal ernære seg med fremover, og det er viktig at barnet lærer å håndtere ulike smaker, konsistenser og volumer som er tilstrekkelig for å dekke næringsbehovet andre levehalvår. Å utvikle et positivt forhold til mat og forebygge spiseproblemer er lite omtalt. Under arbeidet med retningslinjene søkte man etter studier som sammenliknet spiseutviklingen hos barn som var fullammet i henholdsvis 4 og 6 måneder. Disse studiene finnes ikke, og man kan derfor ikke svare på spørsmålet. Det finnes derimot en rekke studier som ser på innføring av mat – uavhengig av fullammingsperioden – og disse peker i retning av at introduksjon av mat mellom 4 og 6 måneder kan ha fordeler for spiseutviklingen vs å vente til barnet er eldre.

I foreldreheftet anbefales også barn <3 år å fullstendig unngå nøtter og rismelk. Småbarn skal selvfølgelig ikke ha mat som kan sette seg fast i halsen, men nøtter i sauser, pesto, pålegg etc. kan jo innføres samtidig med annen fast føde. Rismelk anbefales ikke brukt som melkeerstatning for barn <6 år i følge Mattilsynet.

Ernæring ved sen introduksjon av mat

At morsmelk er den beste ernæringen for barnet de første månedene er udiskutabelt. Men vi savner ydmykhet med hensyn på 4 – 6 måneders alder, da studier peker på utfordringer med ernæringsmessig kvalitet. Eksempelvis er det studier fra Bergen om vitamin B12 status og data fra MorBarn og Ullevål Sykehus som peker på at jodtilførsel kan være en utfordring for flere enn veganere. Hvorfor har man gått bort fra å fremheve jernberiket grøt? Jernmangel er den mest utbredte ernæringsmangelen hos norske småbarn. Jernberiket grøt gir om lag dobbelt så mye jern som grøt tilberedt av jernrike kornslag, som hirse eller havre. Selv ved tilsetning av jernberiket morsmelkerstatning kommer man ikke opp i samme mengder som beriket grøt.

Et annet punkt vi stusser over er rådet om tilskudd av jod og B12 til spedbarn som fullammes av veganer mødre. Dette høres kanskje fint ut i teorien, men i praksis stiller vi oss litt undrende til hva slags tilskudd man tenker at barnet skal ha. Verken jod eller B12 finnes tilgjengelig i flytende form på apotek, mens helsekost har et flytende jod-tilskudd med altfor høy konsentrasjon for spedbarn. Naturprodukter eller internett-produkter med jod og B12 kan være risikabelt å benytte da innholdet kan variere. Spesielt er vi bekymret for at barnet kan få for høye doser av jod.

Et annet punkt vi savner er at dersom man venter til 6 måneder, må matmengden økes raskere enn hvis man starter tidligere. Dette er spesifisert i de svenske anbefalingene, men ikke i Helsedirektoratets informasjon.

Konklusjon

Helseeffekter av amming og av fullammingsperioden blir ofte sammenblandet både i litteratur og når man snakker om temaet, og dette er uheldig. Undertegnede har på bakgrunn av eksisterende evidens (GRADE), erfaring med gjeldende anbefaling fra kliniske ernæringsfysiologer, helsesøstre og barneleger, samt fordi vi ser at norske mødre og barn ikke følger rådet fra 2001, argumentert for å endre anbefalingen til 4 – 6 måneders fullamming. Så lenge det ikke finnes noen sterk evidens for å anbefale fullamming i 6 fulle måneder, mener vi det uheldig å ha en hovedanbefaling som ligger så langt fra norske kvinners faktiske valg.