Melde avvik innen ernæring og varsle alvorlig hendelser – hvorfor og hvordan?

Hensikten med meldeordningen er å bedre pasientsikkerheten ved å bruke de innmeldte hendelsene til læring. På den måten bidrar man til at lignende hendelser skjer igjen. Meldeplikten for uønskede hendelser startet i 1994, men det er totalt sett få meldinger om ernæring. Riksrevisjonen har undersøkt meldekulturen og funnet at høy brukerterskel i det elektroniske avvikssystemet, tidspress og ulike definisjoner av hva som er uønskede hendelser var en hindring for meldepraksisen i sykehusene.

Innledning

Hensikten med å melde uønskede hendelser er å bedre pasientsikkerheten. Fra oppstart i 2012 til utgangen av 2016 har Meldeordningen etter §3 – 3 i spesialisthelsetjenesteloven mottatt i overkant av 76 meldinger om ernæring av 43 000 meldinger. Gjennom meldeordningen kan avvik innen ernæring synliggjøres. Dersom du er i tvil om du skal melde, så meld! Dette er meldeordningens tydelige budskap.

«I suspect that one of the largest pockets of unrecognized malnutrition in America exists not in the rural slums or the urban ghettos, but in the private rooms and wards of our big city hospitals.»

Butterworth, Nutrition Today, 1974

Mer enn 40 år er gått siden Charles Butterworths banebrytende artikkel The Skeleton in the Hospital Closet var publisert i Nutrition Today. Artikkelen ble starten på en bevisstgjøring om sykdomsrelatert underernæring som fortsatt har høy aktualitet.

Dr Butterworth trakk den gang fram fire områder som medvirkende årsaker til problemet underernæring:

  1. Null per os; å holde tilbake mat for tester og prosedyrer ofte unødvendig

  2. Ikke måle høyde og vekt

  3. Ikke registrere matinntak

  4. Ikke å anerkjenne økt behov på grunn av skade eller sykdom

Kunnskapen på området sykdomsrelatert underernæring har økt mye siden 1970-tallet. Underernæring er en uavhengig prediktor for negativt pasientutfall som liggetid, reinnleggelser, sykehuskostnader og mortalitet. Til tross for kunnskapsgrunnlaget som viser fordelene med god ernæring for medisinsk behandling, tilfriskende og rehabilitering er det fortsatt mye igjen som må gjøres for at prosessene rundt ernæringspraksis er gode nok. Det kan svikte i alle leddene når det gjelder vurdering av ernæringsrisiko, kartlegging, ernæringsdiagnose, intervensjon, overvåking og koordinering av ernæringsomsorgen for pasienter. God ernæringspraksis innebærer sikring av alle leddene i kjeden slik at utfallet blir til beste for pasienten og gir god samfunnsøkonomisk gevinst.

I 2003 underskrev en rekke land, deriblant Norge, Europarådets resolusjon «Food and Nutritional Care in Hospitals» hvor det blant annet slås fast at:

  • tilgangen til trygg og helsefremmende kost er en fundamental menneskerett

  • riktig og tilstrekkelig ernæring har en gunstig effekt på tilfriskende og livskvaliteten til pasientene

  • antallet underernærte pasienter er uakseptabelt høyt i Europa

Senere har vi blant en rekke rapporter og utredning fått Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (2009) og veilederen Kosthåndboken (2012). I Oppdragsdokumentet til Helseforetakene i 2013 ble Helseforetakene bedt om å etablere overordnet ernæringsstrategi i tråd med anbefalingene i retningslinjene og veilederen. Det finnes ingen samlet oversikt for hvor mange helseforetak som har utarbeidet ernæringsstrategi, men Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring (NKSU) har samlet kjente ernæringsstrategier og publisert disse på hjemmesiden til NKSU.

Underernæring ble nylig tatt inn som et innsatsområde i Pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender». Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet skal bidra til å redusere pasientskader og øke pasientsikkerheten i Norge. Bedre kvalitet og pasientsikkerhet står sentralt i regjeringens politikk for å utvikle pasientens helsetjeneste. Pasientene skal være sikre på at tjenestene virker, at de er trygge og at de henger godt sammen når de er avhengig av helsehjelp fra flere instanser. Helsetjenesten skal hjelpe pasienter – ikke skade dem. Likevel blir pasienter unødig skadet i møtet med helsetjenesten. Internasjonale studier anslår at ca 10 % av alle pasienter som blir innlagt i sykehus, blir skadet, noen med dødelig utgang. Norge har hatt meldeplikt for uønskede hendelser fra 1994, men i databasen for innrapporterte hendelser er det totalt sett få meldinger om ernæring.

Antall meldinger representerer ikke faktisk forekomst av ulike hendelser, men heller institusjonenes evne til å identifisere og rapportere uønskede hendelser.

Meldekultur

Pasientsikkerhet som fag betoner viktigheten av åpenhet om feil og utilsiktede hendelser. Uten denne åpenheten er det ikke mulig å forebygge og lære av feil. For at helsepersonell skal våge å være åpne, må de føle det trygt. Så lenge helsepersonell risikerer sanksjoner av ulik art for å si fra om feil og skader, blir åpenhet vanskelig. Derfor jobbes det både internasjonalt og i Norge med å få til en kulturendring i helsetjenesten slik at «naming, shaming and blaming» nedtones. Det er viktig å lære av feil, nestenuhell og utilsiktede hendelser for å forebygge at tilsvarende hendelser skjer i fremtiden.

Riksrevisjonen undersøkte meldekulturen ved 19 helseforetak i 2015. Her kom det fram at det var ledelse og lokal meldekultur i helseforetakene som avgjorde om uønskede hendelser ble meldt og fulgt opp. De fant også at Helseforetakene i liten grad brukte informasjonen fra uønskede hendelser på en systematisk måte i det kontinuerlige forbedringsarbeidet. Revisjonen viste at høy brukerterskel i det elektroniske avvikssystemet, tidspress og ulike definisjoner av hva som er uønsket hendelser var en hindring for meldepraksisen i sykehusene. Riksrevisor Per Kristian Foss skrev at en snever definisjon av hva som anses som uønsket hendelse kan legge begrensninger på de ansatte slik at færre hendelser blir meldt.1

Plikt til å melde

Institusjoner i spesialisthelsetjenesten har etter spesialisthelsetjenestelovens § 3 – 3 plikt til å melde hendelser med faktisk eller potensielt betydelig personskade på pasient som følge av eller mangel på helsehjelp. Hensikten med meldeordningen er å bedre pasientsikkerheten ved å bruke de innmeldte hendelsene til læring, og på den måten bidra til å forebygge at lignende hendelser skjer igjen. Antall meldinger om ernæring til Meldeordningen representerer ikke faktisk forekomst av ulike hendelser, det kan være mange flere lokalt som ikke videresendes. I tillegg kommer meldingen om intravenøs ernæring som kan ligge i statistikken som medikamenthendelse.

På Helsedirektoratets nettsider finnes mye nyttig informasjon om meldeordningen etter § 3 – 3.

(https://helsedirektoratet.no/meld-uonsket-hendelse) Under fanen «Dette skal meldes» gis anbefalinger, eksempelvis skal alle uønskede hendelser som førte til betydelig personskade meldes. Det gjelder også hendelser som kunne ført til betydelig personskade. Oppstår hendelsen på grunn av mangel på ytelse av helsetjeneste skal den også meldes. Hva betydelig personskade innebærer kan selvsagt tolkes ulikt, men generelt kan man si at det må vurderes ut fra konsekvensene hendelsene påfører pasienten.

Noen eksempler på personskade i forhold til ernæring

Hendelse

Eksempel på personskade

… som førte til død

Pasient med hjerneslag, uten tilsyn under måltidet, feilsvelget brødskive med skinke og ble senere funnet død.

… som førte til mén som varte eller sannsynligvis vil vare mer enn to uker

Intravenøs ernæring gitt på perifer vene. Løsningen har gått subcutant og påført betydelig vevsskade.

… som førte til forlenget sykehusopphold

Alvorlig underernært pasient som ble operert uten preoperativ ernæring. Fikk komplikasjoner postoperativt og langt sykehusopphold.

… som førte til forlenget eller uventet opphold i intensiv-, overvåknings- eller akuttavdeling

Pasient som må overflyttes til intensiv på grunn av alvorlige elektrolyttforstyrrelser etter oppstart av intravenøs ernæring

… der livreddende behandlingstiltak var nødvendig

Pasient som ikke har fått konsistenstilpasset kost pga svelgevansker. Aspirerte mat og trengte legehjelp for å fjerne mat fra luftveiene.

Læringsnotater

Helsedirektoratet tok 1. januar 2016 over som mottaker av meldingene fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, som hadde hatt denne rollen siden 2012. I Helsedirektoratet gjøres det analyse av de innkomne dataene. Dette danner utgangspunkt for tilbakemeldinger til helsetjenesten i form av læringsnotater. På www.helsedirektoratet.no/publikasjoner er nå 26 læringsnotater tilgjengelig. Noen er omfattende med anbefalinger om tiltak basert på systematisk litteraturgjennomgang, mens andre er korte og påpeker risiko som helsepersonell bør være oppmerksomme på. Felles for dem er bruk av eksempler på hendelser for å illustrere det aktuelle temaet.

Tema for læringsnotatene er ikke valgt på grunn av et stort antall innmeldte hendelser innen et bestemt område, men heller basert på en vurdering av hvorvidt det synes å være muligheter for læring og forbedring på systemnivå. Tema velges også på bakgrunn av om det er behov for å løfte fram risikoområder. Det er få meldinger relatert til ernæring i databasen, men det er likevel publisert to læringsnotater om ernæring på bakgrunn av meldingene:

  • Uønskede hendelser ved ernæring i sykehus, og

  • Parenteral ernæring – en kompleks behandling

At to læringsnotat omhandlet ernæring kan vise at det er en begynnende oppvåkning om betydningen ernæring har for pasientbehandling og sikkerhet.

Ulike meldeordninger

I dag finnes det ulike meldesystem for ulike typer meldinger. Helsedirektoratet leder et prosjekt for å samle meldeordningene, slik at meldinger om alle typer uønskede hendelser kan legges inn i samme system og på den måten ha en vei inn til de ulike nasjonale meldesystemene. Per i dag er noen elektroniske, noen mailbaserte og andre på papir. En oversikt over alle meldesystemene finnes på http://www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring/pasientsikkerhet/alle-meldeordninger

Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn er et faglig uavhengig organ og har det overordnede ansvaret for tilsyn med barneverntjenester, sosiale tjenester, helse- og omsorgstjenester og folkehelsearbeid.2 Statens helsetilsyn skal utøve myndighet i samsvar med det som er bestemt ved lov og forskrift. Dette omfatter blant annet å behandle varsler etter spesialisthelsetjenesteloven og foreta stedlige tilsyn etter alvorlige hendelser.

Fylkesmennene (tidligere Helsetilsynet i fylket) fører tilsyn med helse- og omsorgstjenesten og helsepersonell i fylket samt behandler klager etter pasient- og brukerrettighetsloven. Fylkesmennene er i tilsynssaker direkte underlagt Statens helsetilsyn og tilsynsarbeidet ledes av fylkeslegen.

Tilsynsarbeidet gjennomføres ved planlagte tilsyn, ofte i form av systemrevisjoner eller kartlegginger av omfang og innhold i tjenesteytingen samt ved at man undersøker hendelser ved spesialist- eller kommunehelsetjenestens ytelse av tjenester. Statens helsetilsyn har stor frihet til selv å prioritere og planlegge sine tilsynsoppgaver ut fra vurderinger av risiko for svikt og sårbarhet ved tjenesteytingen.

Varselordningen

Fra og med 1. januar 2012 fikk alle helseforetak lovbestemt plikt til å varsle Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser. Med alvorlige hendelser menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet var uventet i forhold til påregnelig risiko. Varselordningen er nedfelt i § 3 – 3 a i Spesialisthelsetjenesteloven. Varselet skal sendes straks og senest påfølgende dag på adressen varsel@helsetilsynet.no.

Ved vurderingen av om hendelsen er meldepliktig, skal det legges vekt på om hendelsen kan skyldes feil, forsømmelser eller uhell på system- og/eller individnivå, det er uklart hva som har skjedd og saken fremstår som kompleks.

Helsetilsynet mottar stadig økende antall varsler fra 246 i 2012 til 587 i 2016. Undersøkelsesenheten mottar og følger opp alle de varslede hendelsene, og beslutter stedlig tilsyn der dette er nødvendig for å opplyse hendelsen3.

Fokuset for varselordningen er systemet, ikke kun enkelt helsepersonell. Det vil si: Hvordan sikrer tjenesten pasienten forsvarlig diagnostikk og behandling?

Som til Meldeordningen er det generelt få varsler om alvorlige hendelser som gjelder ernæring4, men svikt i ernæringspraksis har vært avdekket som en del av de landsomfattende tilsynene (LOT) som har vært foretatt de senere årene5, 6.

Forholdet mellom Helsedirektoratet og Statens Helsetilsyn

Både Helsedirektoratet (Meldeordningen) og Statens Helsetilsyn (Varselordningen) har samme formål, nemlig pasientsikkerhet og læring/endring (tabell 1). Meldeordningen har god og jevnlig dialog med Helsetilsynet der prinsipielle spørsmål drøftes. Ved mistanke om alvorlig systemsvikt som utgjør stor fare for at pasienter vil bli påført betydelig skade i fremtiden, skal Meldeordningen varsle Statens helsetilsyn etter bestemmelsen i spesialisthelsetjenesteloven § 3 – 3 femte ledd. Meldinger til Meldeordningen kan ikke i seg selv danne grunnlag for å innlede sak eller fatte vedtak om reaksjon i medhold av helsepersonelloven kapittel 11.

Tabell 1. Forskjeller mellom Helsedirektorat og Statens Helsetilsyn.

Helsedirektoratet

Statens Helsetilsyn

Formål

Pasientsikkerhet og læring/endring

Pasientsikkerhet og læring/endring

Type ordning

Meldeordning

Varselordning

Metode

Tar imot meldinger, analyserer meldingene

Mottar varsler (undersøker enkelthendelser)

Gjør selvstendige tilsyn

Rapportering

Læringsnotat

Rapporter

Reaksjoner

Gjør lovlighetskontroll og ved lovbrudd må virksomheten komme tilbake med tiltak for å sikre forsvarlige tjenester

Kommunehelsetjenesten

Per i dag er ikke den kommunale helse- og omsorgstjenesten omfattet av plikten til å melde eller varsle, men Helse- og omsorgsdepartementet la nylig frem et lovforslag der det bl.a. foreslås å utvide plikten til å varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn til å omfatte alle helse- og omsorgstjenester7. Alt helsepersonell har imidlertid også en plikt til å vurdere varsel om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet etter helsepersonelloven § 17, som angir følgende:

«Helsepersonell skal av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet».

Det kan derfor være at alvorlig underernæring hos eldre pasient på sykehjem, kan være et slikt forhold som bør vurderes varslet etter denne paragraf.

God ernæringspraksis som modell for meldinger

Flytskjemaet (Figur 1) utarbeidet av Hanne Juul kan brukes som en modell for hva det kan meldes avvik på, når det gjelder å forebygge og behandle sykdomsrelatert underernæring. Skjemaet illustrerer alle leddene fra innskriving til utskriving av pasienter, med de punktene der det kan svikte i ernæringspraksisen. En grei regel når man sender melding kan være at man sier fra at det kommer en avviksmelding for på den måten komme i dialog om hvorfor man anser det nødvendig å melde. En strategi kan også være at i stedet for å sende en og en melding kan man slå sammen meldinger og sende dem samlet. Det gjelder for eksempel hvis en finner at det er et spesielt forhold som ofte går igjen, f.eks å sende en melding om at 18 av 30 pasienter ikke har vært vurdert for ernæringsmessig risiko innen 24 timer i stedet for 18 enkeltmeldinger. I en workshop for kef-ledere om meldeordningen i 2016 ble det frarådet å utarbeide spesielle kriterier for avviksmeldinger ettersom en komplett liste vil være umulig å lage. En oppfordring er også å melde selv om man er i tvil om at det er en meldepliktig hendelse.

Figur 1. Flytskjema for utredning og behandling av underernæring i sykehus

Det vi ikke snakker om – ser vi ikke. Med denne kronikken ønsker vi å informere om intensjonen med meldeordningen, samt oppfordre til bruk av ordningen for å synliggjøre både mangler og alvorlige hendelser i forhold til god ernæringspraksis. Dette vil gi grunnlag for læring og derved fremme pasientsikkerhet.

Takk til seniorrådgiver Ragnhild Fossum i Helsedirektoratet for medvirkning i workshop om melde- og varselordning for klinisk ernæringsfysiologledere og for verdifulle innspill i skrivingen av denne kronikken.

Referanser

  1. Anne Grete Storvik. Gir sykehusene refs for meldekultur og håndtering av avviksmeldinger. Dagens Medisin, 2016 – 11 – 10.

  2. Oppgåver og organisering – Statens helsetilsyn. 23.01.2017

  3. Årsrapport 2016 fra Statens helsetilsyn.

  4. Personlig meddelelse fra avdeling 4 i Statens helsetilsyn

  5. Tilsynsmelding 2010: Tilsyn med forebygging og behandling av underernæring 

  6. Tilsynsmelding 2011: Behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd

  7. Prop. 150 L (2016 – 2017): Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten (helsetilsynsloven)