Jodsituasjonen i Norge – Et akutt behov for tiltak

«Jodinntaket er urovekkende lavt i deler av befolkningen, og nasjonale myndigheter bør igangsette tiltak som sikrer adekvat jodstatus i hele befolkningen og spesielt i sårbare grupper som kvinner i fertil alder, gravide, ammende og små barn.» Slik konkluderer rapporten om jodstatus i Norge fra Nasjonalt råd for ernæring som ble utgitt i juni 2016 (1).

Mange tror at jodberiket salt bidrar til å sikre tilstrekkelig inntak av jod. Det er feil. I Norge er det kun noen få varianter av bordsalt som er beriket, og tilsetningen er så lav at bidraget i praksis er ubetydelig (5 µg/gram salt). I Sverige er det til sammenligning tilsatt 50 µg jod per gram bordsalt. Foto: shutterstock.com.

I denne artikkelen oppsummerer vi, arbeidsgruppen bak den aktuelle rapporten, viktige punkter fra jodrapporten, ny kunnskap om jodstatus som er kommet i etterkant og Helsedirektoratets planer for oppfølging av tiltakene i rapporten.

Viktig for hjernens utvikling og for stoffskiftet

Jod har én rolle i kroppen og det er å inngå i hormonene som produseres i skjoldbruskkjertelen (thyroidea). Disse hormonene bidrar i regulering av mange viktige prosesser i alle kroppens celler, og de er særlig viktige i regulering av hjernecellers utvikling. Ved jodmangel forstørres skjoldbruskkjertelen for å kompensere for manglende opptak fra blodet, og ved alvorlig jodmangel kan man få synlig «struma» på halsen. Både jodmangel og jodoverskudd øker risikoen for thyroideaforstyrrelser (for lavt eller for høyt stoffskifte), og intervallet for optimalt jodinntak ser ut til å være relativt smalt (2). Thyroideaforstyrrelser er særlig uheldig i fosterutviklingen og kan gi varige skader som f.eks. redusert IQ hos barnet. Verdens helseorganisasjon, WHO, har estimert at jodmangel på verdensbasis i dag er viktigste årsak til hjerneskade som kunne vært forebygget (3).

Norden har en lang historie med jodmangel

Jordsmonnet i Norden har fra naturens side lite jod, og tidligere var struma utbredt særlig i innlandsområder der inntaket av saltvannsfisk gjerne var lavt. I Norge fikk vi jodberiket bordsalt på slutten av 30-tallet, men tilsetningen var svært lav (kun 5 µg jod per gram salt). I 1950 ble fôret til husdyrene tilsatt jod av dyrehelsehensyn. Som en «bivirkning» forsvant jodmangel i befolkningen nærmest over natten, for jod ble effektivt overført til melk som hadde en sentral plass i det norske kostholdet. Melken sikret adekvat jodstatus i mange år og jodproblemet ble «glemt». Trender i kostholdet, der mange i dag har et lavere inntak av melk og fisk, har ført til at jodmangel har dukket opp igjen i grupper av befolkningen. Jod har først i senere tid blitt inkludert i Matvaretabellen (fra 2014), men det er fortsatt ingen systematisk overvåking av jodstatus i Norge. Jodhistorien har store likhetstrekk i alle de nordiske landene, men tiltakene mot jodmangel varierer. Det er etablert en nordisk arbeidsgruppe som ser på jod i et nordisk perspektiv. De har blant annet utgitt en artikkel der de beskriver jodstatus gjennom historien og tiltak som har vært iverksatt i de ulike landene (4). Jodmangel har i senere år dukket opp igjen i grupper av befolkningen i alle de nordiske landene, særlig blant kvinner i fertil alder, gravide og ammende.

Melk, saltvannsfisk og kosttilskudd er de viktigste kildene

I dag er melk fortsatt viktigste kilde til jod i det norske kostholdet. Jod fra meieriprodukter utgjør ca. 60 – 80 % av jodinntaket i ulike grupper, men melkeinntaket varierer mye fra person til person. Saltvannsfisk bidrar også, men selv et inntak av fisk i tråd med anbefalingene på 300 – 450 g i uken vil ikke på langt nær dekke det anbefalte inntaket av jod. De gravide kvinnene i Den norske mor og barn undersøkelsen (MoBa) fikk ca. 15 % av jod i kosten fra fisk. Oppdrettsfisk har lite jod, så det er først og fremst den magre villfisken som er en god jodkilde. Beriket salt og drikkevann bidrar med ubetydelige mengder jod i Norge.

Tabell 1 Oversikt over jodinnhold i et utvalg av norske matvarer/matvaregrupper (1)

Matvare

Jodinnhold, ca.¤

µg/100g

En vanlig porsjonsstørrelse#

Jodinnhold, ca. ¤

µg per porsjon

Andel ( %) av anbefalt inntak§ i én porsjon

Springvann

0,2

1 glass (2dl)

0,4

0,3

Oppdrettslaks

10

Til en middag (150 g)

18

12

Fruktyoghurt

17

1 beger (150 g)

26

17

Melk*

20

1 glass (2 dl)

40

27

Hvitost

40

Til en brødskive (20 g)

8

5

Egg*

49

1 egg (56 g)

27

18

Makrell

60

Til en middag (150 g)

90

60

Makrell i tomat

75

Til en brødskive (40 g)

30

20

Kaviar

85

Til en brødskive (15 g)

13

9

Torska

120

Til en middag (200 g)

240

160

Brunost

140

Til en brødskive (16 g)

22

15

Jodberiket bordsalt

500

1 gram

5

3

¤ Den norske matvaretabellen (2015) og analyser i melk oppgitt i (5).

# Mål, vekt og porsjonsstørrelser for matvarer. Mattilsynet, Universitetet i Oslo og Helsedirektoratet, 2015

§ Anbefalt daglig inntak for voksne er 150 µg jod/dag

* I 2016 viste analyser at jodinnholdet i melk og egg var noe lavere enn tabellverdiene angitt over. Tiltak er satt i verk for å få jodinnholdet i melk opp igjen. Jodinnholdet avhenger av fôrsammensetningen.

Jodmangel har dukket opp igjen

Norkostundersøkelsene viser at menn har et gjennomsnittlig jodinntak tett oppunder anbefalt inntak på 150 µg/dag (gjennomsnitt: 145 µg/dag), mens en stor andel av kvinner ligger for lavt (gjennomsnitt: 110 µg/dag) (1). Generelt ser vi at spredningen i inntaket er stor, for inntaket av melk og fisk varierer mye fra person til person. Anbefalt jodinntak hos gravide og ammende er høyere, og det gir større risiko for å få for lite. Figur 1 viser beregnet jodinntak hos kvinner i MoBa, og vi ser at mange ikke når opp i anbefalt inntak. Lavt jodinntak blant gravide er også senere bekreftet i studiene «Liten i Norge» (N=1036 gravide kvinner rekruttert i ulike deler av landet i 2011 – 12) (1), blant gravide kvinner i Nord-Norge som deltar i MISA-studien (Miljøgifter i Svangerskap og Ammeperioden, N=197 gravide rekruttert 2007 – 9) (6) og blant gravide i Oslo-området som deltar i en jodstudie ved Høgskolen i Oslo og Akershus (N=777 gravide, rekruttert i 2016) (7, 8). Vi vet mindre om status blant barn og ungdom, men vi vet at inntaket av fisk er lavt i disse gruppene og at ungdom ofte drikker lite melk. Andre utsatte grupper er veganere og allergikere som eliminerer melk og fisk fra kostholdet og som kan ha et svært lavt jodinntak dersom de ikke tar tilskudd med jod.

Figur 1 Blant gravide i Den norske mor og barn undersøkelsen var det stor variasjon i jodinntaket og mange som hadde et suboptimalt inntak (9). Jodinntaket ble beregnet fra et omfattende og validert matvarefrekvensskjema som dekket kostholdet i første halvdel av svangerskapet. Bruk av tilskudd med jod ble rapportert i 32 % av svangerskapene. Kun 0,4 % hadde et beregnet inntak over 600 µg/dag.

Det er generelt lav kunnskap om jod i befolkningen, noe resultatene fra de gravide og ammende i studien ved HiOA tydelig har vist (7).

Nyere forskning indikerer at jodmangel hos norske gravide kan gi varige følger for barna

Det er godt dokumentert at alvorlig jodmangel gir varige skader på barns utvikling, men det er usikkert om mildere former for mangel hos mor kan gi negative konsekvenser. To nyere studier fra Norge indikerer at også mildere mangel kan være uheldig, og disse studiene støtter funn fra noen få utenlandske observasjonsstudier (10). I MISA fant man at gravide med lav jodstatus (målt ved jodkonsentrasjon i urin) hadde signifikante forskjeller i nivåer av thyroideahormoner sammenlignet med kvinner med adekvat jodstatus (6). I MoBa fant man at barn av mødre med lavt jodinntak hadde økt risiko for språkforsinkelse, atferdsproblemer og redusert finmotorikk ved 3 års alder, men de hadde ikke redusert grovmotorikk eller høyere alder ved første skritt (9).

I Norge har en høy andel kvinner i fertil alder så lavt jodinntak at det kan være fare for at det har konsekvenser for barnas utvikling. Foto: shutterstock.com

Viktig å sikre god jodstatus før svangerskapet

Interessant er det også at man i MoBa fant at jod fra tilskudd i svangerskapet ikke ser ut til å virke beskyttende mot potensielle negative effekter av jodmangel hos barna (9). Å ta tilskudd i svangerskapet kan kanskje være for sent for å kompensere for et lavt jodlager. En brå økning i jodinntaket kan også virke uheldig dersom inntaket av jod fra kost har vært lav over tid. Det ser derfor ut til å være optimalt å sikre et tilstrekkelig jodinntak for alle kvinner i fertil alder fremfor å kun satse på å anbefale jodtilskudd til gravide med lavt jodinntak. Effekt av jodtilskudd til gravide er også evaluert i en Cochrane review, og konklusjonen var at man mangler data for å kunne si om jodtilskudd kan virke positivt eller negativt i områder med mild- til moderat jodmangel (11).

Norge i en særstilling

Norge og Storbritannia er blant de få landene i verden som kun har melk og fisk som betydelige jodkilder, og man ser i begge landene at jodmangel i senere år har dukket opp igjen. I de fleste land i verden der det er risiko for jodmangel er det i dag etablert jodberiking av salt, og i mange land er det programmer for å overvåke status. Dette mangler i Norge. I Sverige, Danmark og Finland er i dag salt en viktig kilde til jod i tillegg til melk og fisk, men bare Danmark har et etablert program for monitorering (12).

Hva skjer nå?

Helsedirektoratet har bekreftet at de tar jodsituasjonen i Norge på alvor og at de vil følge opp forslagene til tiltak i jodrapporten. Dette er nærmere beskrevet i Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold (2017 – 2021) som ble utgitt i mars (13). Der står det at Vitenskapskomiteen for mattrygghet skal vurdere hva som kan være de beste tiltakene for å sikre adekvat jodstatus og samtidig unngå risiko for at noen kan få for mye. Tidsaspektet er ikke angitt i planen. WHO anbefaler beriking av salt som den beste strategien for å sikre tilstrekkelig jodinntak i en befolkning, og Nasjonalt råd for ernæring foreslår som viktigste tiltak at Norge følger WHOs anbefaling om tilsetning av jod til alt salt og at jod tilsettes i en mengde som er tilpasset norske forhold (1).

I Norge og Norden er det for tiden flere aktive forskningsmiljø på jod. Det vil komme flere publikasjoner fra MoBa der man skal se på andre utfallsmål ved ulike aldre, og man skal også se på thyroideastatus i svangerskapet. Ved NIFES pågår for tiden studien «Mammas mat», en intervensjonsstudie der man undersøker om det å øke mors inntak av torsk i svangerskapet kan ha effekter på barns utvikling. Det vil også bli publisert data fra «Liten i Norge»-studien hvor man undersøker sammenhengen mellom mors jodstatus i svangerskapet og barnets utvikling ved 6, 12 og 18 måneder. I MISA har man også planer om å følge opp videre med å se på barnas utvikling. To studier har målt jod i urin og thyroideahormoner hos somaliere i Oslo og blant et utvalg av deltakere i Helseundersøkelsen i Tromsø. Det nordiske samarbeidet vil fortsette og har som mål å dokumentere jodstatus for å øke kunnskapsgrunnlaget for tiltak, og å samarbeide om mål og strategier for nasjonale tiltak.

Tabell 2 Anbefalt jodinntak (µg/dag):

Anbefalt jodinntak (Norden, NNR)

Anbefalt jodinntak (WHO)

Øvre grense

Voksne og barn ≥10 år

150

150

300 (10 år)

450 (11 – 14 år)

500 (15 – 17 år)

600 (>18 år)

Gravide

175

250

600

Ammende

200

250

600

Barn 6 – 11 md

50

90

Ikke estimert

Barn 12 – 23 md

70

90

200

Barn 2 – 5 år

90

90

200 (3 år)

250 (4 – 6 år)

Barn 6 – 9 år

120

120

250 (6 år)

300 (7 – 10 år)

Det er viktig å jobbe for at jodmangel forebygges på nasjonalt plan, men inntil en effektiv saltberiking er på plass så har arbeidsgruppens kommet med flere råd til Helsedirektoratet (se oversikt over anbefalte tiltak). Dette er viktig for å sikre at barn i Norge når sitt utviklingspotensiale og for å forebygge mot thyroideasykdommer i hele befolkningen. Arbeidsgruppen vil understreke at vi anser behovet for tiltak til å være akutt.

Forslag til tiltak for å sikre adekvat jodstatus i rapporten «Risiko for jodmangel i Norge – Identifisering av et akutt behov for tiltak» (1):

Tiltakene har som mål å sikre adekvat jodstatus i hele befolkningen og bør treffe bredt og ikke bare de som følger myndighetenes råd. Tiltakene bør også sikre mindre spredning i jodinntaket enn vi ser i dag.

  1. Berike (alt) salt med jod. Tiltaket er anbefalt av WHO og vil treffe bredt samtidig som det gir liten risiko for å få for mye. I utgangspunktet bør alt salt, også til industrifremstilt mat, berikes med en tilpasset mengde jod, men et alternativ kan være å berike salt til hjemmebruk og f.eks. brød som konsumeres av de aller fleste. Noe salt til hjemmebruk er i dag beriket med 5 µg jod per gram salt, men denne konsentrasjonen er for lav til å bidra signifikant.

  2. Regulere jodinnholdet i norsk melk. Melk har vært den viktigste kilde til jod i det norske kostholdet siden fôret til kuene ble beriket på 1950-tallet. Det bør utredes hva innholdet i melk ideelt sett bør være, og så bør jodtilsetning til kraftfôret tilpasses for å sikre riktig nivå i melken. I dag er det opp til fôrprodusentene å bestemme hvor mye jod de vil tilsette. Når saltberiking er etablert kan det være at jodinnholdet i melken bør reduseres noe for å redusere risiko for at noen kan få for mye jod.

  3. Anbefale kosttilskudd med jod til særlig utsatte grupper. I følge WHOs retningslinjer er det viktig å anbefale kosttilskudd til kvinner i fertil alder, gravide og ammende som er i risiko for jodmangel, samt å sikre at barn under 2 år får nok jod. Inntil en jodberiking av salt har vært etablert i minst to år bør disse gruppene anbefales tilskudd med jod*:

    1. Kvinner i fertil alder som enten har et lavere inntak enn 3 dl melk/yoghurt per dag eller spiser lite/ingen fisk og samtidig inntar mindre enn 5 dl melk/yoghurt per dag anbefales et kosttilskudd med 100 µg jod/dag

    2. Gravide og ammende som enten har et lavere inntak enn 6 dl melk/yoghurt per dag eller spiser lite/ingen fisk og samtidig inntar mindre enn 8 dl melk/yoghurt per dag anbefales et kosttilskudd med 150 µg jod/dag.

    3. Personer som eliminerer melk og fisk fra kostholdet anbefales kosttilskudd for å nå opp i anbefalt inntak.

  4. Anbefale beriket grøt eller morsmelkerstatning til små barn som ikke drikker kumelk. Morsmelkerstatning og de fleste industrifremstilte barnegrøter er beriket med jod. Barn i alderen 1 – 2 år som ikke drikker melk bør anbefales jodberiket barnegrøt eller morsmelkerstatning.

  5. Gi mengdeangivelser for inntak av melk i de offisielle norske kostanbefalingene. I dagens kostråd anbefales det at magre meieriprodukter bør være en del av det daglige kostholdet, men en spesifikk mengde er ikke angitt. Selv om man følger dagens kostråd kan man ha et alt for lavt jodinntak. Det foreslås å innføre en mengdeanbefaling på meieriprodukter (f.eks. 5 dl melk inkl. yoghurt per dag). Melk og fisk vil være viktige kilder til jod, også etter at en saltberiking er på plass, og kostrådene bør bidra til at man oppnår et adekvat inntak av jod.

  6. Kontinuerlig overvåking av jodstatus og justering av tiltak. Det er viktig å følge jodstatus hos befolkningen nøye via kostundersøkelser, urinmålinger og ved å følge med på utviklingen av skjoldbruskkjertelsykdom. Trender i kostholdet kan føre til at grupper kan bli utsatt for å få for mye eller for lite, og dersom f.eks. saltinntaket reduseres bør tilsettingen av jod til salt justeres opp for å kompensere.

  7. Sikre god informasjon til helsepersonell, opinionsledere og befolkningen. Det er viktig at alle er godt informert om tiltakene som gjøres og om begrunnelsen for de for å sikre aksept og at rådene følges.

*Tang- og taretilskudd kan inneholde toksiske mengder jod og bør brukes med forsiktighet der innholdet ikke er oppgitt eller er svært høyt.

Interessekonflikter: Marianne H. Abel er ansatt i TINE og er nærings-ph.d. student i et jodprosjekt i MoBa i samarbeid med Folkehelseinstituttet og Høgskolen i Oslo og Akershus. De andre forfatterne erklærer ingen interessekonflikter.

Referanser:

  1. Meltzer HM, Torheim LE, Brantsæter AL et al. Risiko for jodmangel i Norge – Identifisering av et akutt behov for tiltak. Oslo: Nasjonalt råd for ernæring, 2016.

  2. Laurberg P, Cerqueira C, Ovesen L et al.. Iodine intake as a determinant of thyroid disorders in populations. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2010;24(1):13 – 27.

  3. WHO Secretariat, Andersson M, de Benoist B, Delange F, Zupan J. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2-years-old: conclusions and recommendations of the Technical Consultation. Public Health Nutr 2007;10(12A):1606 – 11.

  4. Nystrom HF, Brantsaeter AL, Erlund I et al. Iodine status in the Nordic countries – past and present. Food Nutr Res 2016;60:31969.

  5. Troan G, Dahl L, Meltzer HM et al. A model to secure a stable iodine concentration in milk. Food Nutr Res 2015;59:29829. doi: 10.3402/fnr.v59.29829.

  6. Berg V, Nost TH, Skeie G et al. Thyroid homeostasis in mother-child pairs in relation to maternal iodine status: the MISA study. Eur J Clin Nutr 2017.

  7. Garnweidner-Holme L, Aakre I, Lilleengen AM et al. Knowledge about Iodine in Pregnant and Lactating Women in the Oslo Area, Norway. Nutrients 2017;9(5).

  8. Henjum S, Lilleengen AM, Aakre I et al. Suboptimal Iodine Concentration in Breastmilk and Inadequate Iodine Intake among Lactating Women in Norway. Nutrients 2017;9(7).

  9. Abel MH, Caspersen IH, Meltzer HM et al. Suboptimal Maternal Iodine Intake Is Associated with Impaired Child Neurodevelopment at 3 Years of Age in the Norwegian Mother and Child Cohort Study. J Nutr 2017;147(7):1314 – 24.

  10. Pearce EN, Lazarus JH, Moreno-Reyes R et al.. Consequences of iodine deficiency and excess in pregnant women: an overview of current knowns and unknowns. Am J Clin Nutr 2016;104 Suppl 3:918S-23S.

  11. Harding KB, Pena-Rosas JP, Webster AC et al. Iodine supplementation for women during the preconception, pregnancy and postpartum period. Cochrane Database Syst Rev 2017;3:.

  12. Laurberg P, Jorgensen T, Perrild H et al. The Danish investigation on iodine intake and thyroid disease, DanThyr: status and perspectives. Eur J Endocrinol 2006;155(2):219 – 28.

  13. Helse- og omsorgsdepartementet. Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold (2017 – 2021). Oslo, 2017.