Barn med alvorlig fedme – utredning, behandling og oppfølging

Prevalensen av overvekt og fedme øker også blant barn i Norge, hva kan vi gjøre for disse barna? Foto: shutterstock.com

Det internasjonale sykdomsbyrdeprosjektet (1) har vist at et usunt kosthold bidrar i vesentlig grad til utvikling av ikke-smittsomme sykdommer, spesielt i vestlige land og Europa, men også i andre deler av verden. For høyt inntak av total energimengde, mettet fett, sukker og salt, i kombinasjon med for lavt inntak av grønnsaker, fiberrike matvarer og frukt, resulterer i overvekt. Overvekt og fedme representerer en betydelig utfordring, både for enkeltindividet og for samfunnet i sin helhet (1). Globalt har prevalensen av overvekt og fedme økt mer enn 25 % for voksne og nærmere 50 % for barn og unge i perioden 1980 – 2013 (2). Som tallene viser er overvekt og fedme et økende og utfordrende problem særlig blant barn. Dette er også tilfelle i Norge, der nærmere 20 % av alle 8 åringer har overvekt eller fedme (3,4). Overvekt og fedme i barneårene disponerer i stor grad for fedme i voksenlivet, og gir økt risiko for utvikling kardiovaskulær sykdom, tidlig død og økte psykososiale utfordringer (5,6).

Hva gjør vi så med barn som allerede i tidlige barneår utvikler overvekt og fedme?

Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, sykehuset i Vestfold, er et regionalt senter med tredelt oppgavefunksjon; behandling, forskning og kompetanseoverføring. Jamfør nasjonale retningslinjer for forebygging, utredning og behandling av overvekt hos barn og unge er vår poliklinikk tredjelinje tjeneste, hvor vi mottar henvisninger fra primærhelsetjenesten for barn og unge som har alvorlig fedme, det vil si at de som har en KMI som overstiger alders-, og kjønnsjustert iso-KMI 30.

Silje henvises til Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst desember 2014. Vår team møter da en 10 år gammel jente. Hun kommer sammen med mor, far og tante som fungerer som «avlastningsmor» hver andre helg. Jenta bor sammen med mor, far og lillesøster. Silje har i lengre tid hatt oppfølging fra BUPA pga atferdsvansker på skolen, utagerende og aggressiv oppførsel. Jenta har også i perioder, spesielt det siste året, hatt perioder med betydelig engstelse og episoder med angstanfall. Hun er utredet og viser god kognitiv funksjon, og det er ikke satt noen diagnose. Nylig er barnevernet involvert pga nyoppdaget rusproblematikk hos far. Samtidig er mor kronisk syk og periodevis innlagt på sykehus. Bekymringsmelding til barnevernet ble meldt fra helsesøster lokalt som har fulgt opp Silje siden skolestart.

Ved undersøkelse finner vi at Silje har alvorlig fedme. Hun har høyde på 154 og veier 90,7 kg. Dette gir en KMI på 38,1. Ved å gå inn i tabellen for alders- og kjønnsjustert KMI verdier finner vi at grensen for fedme iso-KMI 30 er 26,1. Det betyr at hun ligger 12 KMI enheter over fedmegrensen for jenter på 10 år og gir en delta-KMI på 12. Silje har også en betydelig forhøyet fettprosent på 46,5 % og økt midjemål på 101. Til tross for at Silje har et blodtrykk som er normalt for hennes alder, viser blodprøvene hennes at hun har et forhøyet LDL-kolesterol på 5,1 mmol/l og et forhøyet triglycerid-nivå på 2,8 mmol/l. Silje har også forhøyede leverprøver, og ultralyd lever viser opphopning av fett i leveren. Silje har opplagt betydelig økt risiko for utvikling av følgesykdom, og det er derfor viktig å jobbe med å redusere hennes grad av fedme.

Optimal behandling av fedme hos barn og unge krever et godt gjensidig samarbeid mellom flere instanser og profesjoner. Foto: shutterstock.com

Ved gjennomgang av kostholdet oppdages det at Silje og familien i liten grad spiser regelmessige måltider. Silje spiser sjelden frokost før skolen og hun har heller ikke alltid med seg mat på skolen. Dette resulterer i at Silje er veldig sulten når hun kommer fra skolen og derfor inntar et stort måltid da, og ofte spiser hun nesten sammenhengende gjennom hele kvelden. Familien har i tillegg daglig et stort inntak av søte drikker som saft, brus og iste. Silje er heller ikke regelmessig fysisk aktiv gjennom uken.

Silje følges opp i vår tverrfaglige poliklinikk med regelmessige konsultasjoner hver 8 – 12 uke. Vårt behandlingsforløp er en kombinasjon av individuelle konsultasjoner og gruppesamlinger. Videre ble det etablert månedlig lokal oppfølging med måling, veiing og samtale rundt målene som ble definert etter konsultasjon ved vår poliklinikk. Helsesøster og behandler fra BUPA lokalt deltok også på et av gruppemøtene som Silje og hennes familie deltok på. Innholdet i behandlingen var konkret veiledning knyttet til å begrense porsjonsstørrelser, i større grad velge sunnere mat og drikke, samt øke aktivitetsnivå. Hele veien jobbet vårt tverrfaglige team med å motivere familien for endring av levevaner og videre oppfølging. I løpet av det første behandlingsåret valgte også lokalt barnevern å flytte Silje ut av hjemmet slik at hun på heltid bodde hos tante, med besøk hos foreldre hver andre helg. Gjennom hele behandlingsløpet har både Siljes tante og foresatte vært involvert sammen med lokalt støtteapparat.

Resultatet av Siljes behandling har vært en betydelig redusert fedme med påfølgende bedring i metabolsk profil. Silje har gjennom behandlingstiden vokst i høyde. Silje har i perioden desember 2014 til desember 2016 vokst i høyde fra 154,3 til 163,0. Vekten hennes har i samme periode økt med kun 3,4 kg. Siljes KMI har falt fra 36,6 til 35,4. Dette kan i utgangspunktet synes som en liten og ikke betydningsfull endring. Ser vi derimot på den aldersjusterte fedmegrensen og sammenligner med behandlingsstart vil vi se at Silje har hatt en betydelig redusert grad av fedme siste årene. Fedmegrensen for en jente på 13 år er 28,2 (iso-KMI 30) som gir en delta KMI på 7,2 (beregnet KMI- alders, og kjønnsjustert iso-KMI 30). Ved behandlingsstart hadde Silje en delta KMI på 12, dvs. at hun lå 12 KMI enheter over fedmegrensen for 10 år gamle jenter, i motsetning til nå hvor hun ligger 7,2 KMI enheter over fedmegrensen for 13 år gamle jenter. Dette resulterer også utslag i redusert midjemål og redusert fettprosent totalt. Hennes forhøyede LDL- kolesterol og triglycerider er også normalisert. Silje selv opplever at hun trives langt bedre med egen kropp og hun opplever at hun har mestring i sin nye familiesituasjon gjennom støtte fra tante og foresatte. Silje har fortsatt alvorlig fedme, og videre oppfølging er derfor nødvendig, både lokalt og ved Senter for sykelig overvekt. Dette viser også at fedme må anses som en kronisk lidelse der det er behov for langvarig oppfølging. Det har også vært avgjørende for lokalt støtteapparat at vi løpende har hatt dialog om nødvendige tiltak og justeringer i forhold til Siljes kosthold og levevaner.

Faktum er at fedme hos barn og unge må behandles og håndteres som en risikofaktor for fremtidig sykdom, både av psykisk og fysisk karakter. Barnet og ungdommen må få behandling og hjelp i den familiesituasjonen de lever i. Optimal behandling av fedme hos barn og unge krever et godt gjensidig samarbeid mellom hjemmet, primær – og spesialisthelsetjenesten. Da kan vi bedre lykkes med å behandle og hjelpe barnet inn i en «friskere» tilværelse.

ISO-KMI og beregning av delta KMI

Internasjonalt brukes ulike definisjoner av overvekt og fedme blant barn og unge, og i Norge følges definisjonen til The International Obesity Task Force (IOFT) (Cole mfl., 2000; Cole mfl., 2012), der det skilles mellom overvekt, fedme og alvorlig fedme. Kroppsmasseindeks (KMI) beregnes ved å dividere vekten (kg) med kvadratet av høyden (m²). For barn gjelder andre normalverdier for KMI enn hos voksne, og iso-KMI er derfor utviklet som et klassifikasjonsverktøy. Iso-KMI gir uttrykk for hvilken vektklasse den målte verdien hos et barn tilsvarer hos en voksen. Alle typer klassifikasjonsverktøy for vekt bør brukes sammen med en klinisk undersøkelse, ettersom det ikke sier noe om andel muskel- eller fettmasse, eller hvordan dette er fordelt omkring på kroppen.

For å gjøre det mest mulig praktisk nyttig er linjene for iso-KMI lagt inn som ekstrapolerte kjønns- og aldersjusterte verdier i de nyeste prosentilkurvene som brukes i helsestasjonene. Dette grå området øverst i prosentilkurvene representerer International Obesity Task Force (IOTF) sine grenseverdier for overvekt (iso-KMI 25) og fedme (iso-KMI 30) (Cole mfl., 2000).

Grenseverdier for overvekt og fedme hos barn og unge:

Iso-KMI 25: overvekt

Iso-KMI 30: fedme

Iso-KMI 35: alvorlig fedme

Endring i grad av fedme beskrives ofte som delta-KMI. Delta-KMI er differansen mellom reell KMI målt hos barnet og kjønns- og aldersjustert iso-KMI 30. En reduksjon i delta KMI vil da representere en redusert grad av fedme. Delta-KMI kan brukes både for å følge utvikling av fedme over tid og eventuelt også brukes som et pedagogisk hjelpemiddel for å vise foreldre at barnets grad av fedme endres over tid.

Prinsipper for behandling av fedme hos barn og unge.

  • Kalorirestriksjon gjennom å innføre porsjonskontroll og begrense inntak av mettet fett og sukker

  • Begrense stillesittende aktiviteter

  • Øke regelmessig hverdagsaktivitet og planlagt fysisk trening

  • Inkludere motivasjonsfremmende teknikker i behandlingen for å fremme atferdsendring

  • Inkludere familien i behandlingsforløpet

  • Regelmessig og hyppig oppfølging, både lokalt og i spesialisthelsetjenesten. Anbefaling om kontroll 1 gang per måned.

Kilde: referanse 5,6, 7

Prinsipper for behandling av fedme hos barn og unge

Hentet fra www.kostverktøyet.no

  • Kartlegge og bevisstgjøre utfordringer i spise, og levevaner

  • Utforske motivasjon for endring av utvalgte levevaner

  • SMARTE mål

  • Spesifikt

  • Målbart

  • Akseptabelt

  • Realistisk

  • Tidsbestemt

Fra kunnskap til handling: Økt kompetanse på forebygging og behandling av livsstilssykdom og overvekt hos barn og unge.

«Fra kunnskap til handling» er et tverrfaglig og nasjonalt prosjekt, der hovedmålsetting er økt kompetanse på forebygging og behandling av livsstilssykdom og overvekt hos barn og unge. Arbeidet er forankret i samtlige regionale helseforetak og i primær-, og spesialisthelsetjenesten. Sentrale samarbeidspartnere er Helsedirektoratet, Universitet i Oslo, Høyskolen i Oslo og Akershus og aktører i næringslivet. Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, Sykehuset i Vestfold, ved seksjonsoverlege Samira Lekhal, leder arbeidet.

Prosjektet består totalt av 3 delprosjekter;

  • Kompetanseløft for helsepersonell gjennom nasjonale kurs. Kurs for helsepersonell er gjennomført i 3 av 4 regionale helseforetak høsten 2016 og annonseres blant annet på Helsedirektoratets nettsider. Kursene har som mål å gi økt kompetanse om hvordan i praksis skal veilede familier med overvekt og fedme gjennom et sunnere kosthold, mer fysisk aktivitet og mindre stillesitting. Kurset gir bl.a. praktisk innføring i grunnleggende samtaleteknikk og bruk av www.kostverktøyet.no. Det vil gjennomføres årlige kurs. Det er gjennomført evaluering etter hvert gjennomført kurs, og arbeidsgruppen vil sammenfatte evalueringsrapport etter første kursrunde.

  • Kompetanseløft for ansatte i barnehage, skole og SFO gjennom nasjonale kurs for ansatte. Hovedmålsetting for arbeidsgruppen er å utarbeide kurs og kursmateriell for ansatte i barnehage, skole og SFO. Dette vil kunne bidra til økt kompetanse til å bruke nasjonale og internasjonale retningslinjer for kosthold, fysisk aktivitet og livsmestring i daglig praksis. Arbeidet har planlagt oppstart og gjennomføring høsten 2017 og våren 2018. Parallelt skal arbeidsgruppen styrke kunnskapsgrunnlaget for barna selv i barnehage, skole og SFO. Arbeidsgruppen skal, sammen med aktører som i dag tilbyr læreverktøy til barn, bidra til å videreutvikle og fornye eksisterende læringsverktøy og stimulere til lek og engasjement.

  • Målsetting om økt kompetanse og kunnskap om forbrukeratferd, med fokus på tiltak som medfører at forbruker velger sunnere alternativer. Første del av arbeidet er å utarbeide en vitenskapelig rapport om forbrukeratferd. Dette arbeidet gjennomføres som et samarbeid mellom NOFIMA Matforskningsinstituttet, Statens institutt for forbruksforskning (SIFO), UiO, Senter for Sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, Sykehuset i Vestfold og GreeNudge ved Karevold, som leder dette delprosjektet. Rapporten er en beskrivende oppsummering av forskningsfunn som viser hvordan utforming av matvareprodukter, dagligvareforretninger, restauranter og skoler påvirker hva folk kjøper. Sentrale næringslivsaktører bidrar til uavhengig finansiering av arbeidet. Rapporten skal vise hva vi objektivt sett kan si påvirker forbrukerne til å velge sunnere mat. Rapporten ferdigstilles og lanseres mars 2017.

Referanser

  1. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, 1990 – 2013; a systmatic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013.GBD 2013 Risk Factors Collaborators

  2. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980 – 2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013.

  3. Glavin K, Roelants M, Strand BH et al.. Important periods of weight development in childhood; a population-based longitudinal study. BMC Public Health, 14, 160.

  4. Halfon N, Larson K.& Slusser W (2013). Associations between obesity and comorbid mental health, developmental, and physical health conditions in a nationally representative sample of US children aged 10 to 17. Academic Pediatrics, 13(1), 6–13.

  5. Ho M, Garnett, SP, Baur, L et al (2012). Effectiveness of lifestyle interventions in child obesity: systematic review with meta-analysis. Pediatrics, 130(6), e1647 – 71

  6. Nasjonal faglige retningslinjer for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge (2011). IS-1734. Oslo: Helsedirektoratet.

  7. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report

  8. Pediatrics. 2011 Dec;128 Suppl 5:S213 – 56. doi: 10.1542/peds.2009 – 2107C.