Høydepunkter fra ESPEN

Årets ESPEN Congress on Clinical Nutrition and Metabolism foregikk 9. til 12. september. Over 3000 deltagere fra store deler av verden var samlet i den Haag i Nederland. Slagordet for konferansen var Nutrition Meets Innovation, og her kommer noen høydepunkter fra konferansen sett med norske øyne.

Medlemmene i The ESPEN 2017 Local Organasing Committee ikledd sine nederlandske kostymer.

Ernæring i romstasjonen

Åpningsforedraget var ved lege og tidligere astronaut, André Kuipers. Tittelen på foredraget var ”Nutrition – a space odyssey”. Kuipers fortalte i detalj om hvordan de jobbet systematisk i forkant av en tur til rommet, og hvilke forberedelser de gjorde for at oppholdet i romstasjonen skulle bli trygt og nyttig. Det var for eksempel viktig å holde vekten for å unngå tap av muskelmasse og bentetthet. All mat måtte naturlig nok medbringes, og de smakstestet alt på forhånd. Kun godkjente retter ble produsert og medbragt. Det er et tankekors at man klarer å opprettholde vekten til personer på en romstasjon, men ikke på en sykehusavdeling. Kanskje sykehusene har noe å lære av astronautenes systematiske og målrettede arbeidsform?

Protein og anabol resistens

Søndag morgen holdt Dr. Robert Wolfe, Professor ved University of Arkansas for Medical Sciences i USA, plenumsforelesning om aminosyrer og regulering av proteinmetabolismen til ære for Sir David Cuthbertson. Han tok for seg proteinmetabolismen under sykdom og stress. Etter traume oppstår en vedvarende negativ nitrogenbalanse som følge av et økt aminosyrebehov. Selv om energi- og proteininntaket er tilstrekkelig brytes verdifull proteinmasse ned. Fenomenet kalles anabol resistens, og innebærer økt nedbrytning av muskelmasse – kroppens største kilde til nitrogen. Forsøk på brannskadede viser at både proteinsyntese og -nedbrytning er økt under traume. Dette tyder på at det ikke er redusert proteinsyntese som er årsak til muskeltapet, men noe annet. Wolfe spekulerte i hvorvidt redusert transport av aminosyrer inn i cellen kunne være en avgjørende årsak, og viste til interessante funn hos brannskadede. Som følge av dette mente han at anabol resistens trolig var et fysiologisk problem, og ikke et metabolsk. Hos friske ser man et lineært forhold mellom aminosyretilgjengelighet og proteinsyntese (1). Videre er sammensetningen av aminosyrer av betydning, hvor de essensielle aminosyrene har en nøkkelrolle. Hos traumepasienter er sammenhengene annerledes, og tilførsel av protein gir ikke samme gevinst. For å behandle anabol resistens mente Wolfe det er viktig å fokusere på å bremse proteinnedbrytningen, som er drivkraften bak det økte muskeltapet. Tilførsel av essensielle aminosyrer er viktig, men disse må transporteres inn i cellen for å ha en effekt. Økt tilførsel av essensielle aminosyrer i kombinasjon med hormonterapi kan være en løsning, men det er behov for mer forskning på dette området.  

PG-SGA

På nettverksmøte om oversettelsen av PG-SGA-skjemaet orienterte Christine Henriksen om status for oversettelsesarbeidet i Norge.

På kvelden ble det holdt et internasjonalt nettverksmøte om oversettelsen av screening-verktøyet PG-SGA (Patient Generated Subcjective Global Assesment). Der fikk vi først høre Faith Ottery fortelle om hvordan PG-SGA ble utviklet, deretter ble det gitt en oppdatering om hvordan oversetting og kulturell adaptasjon ble gjort, basert på retningslinjer for pasientgenererte data: ISPOR-kriteriene (2). Tilslutt la representantene for de ulike landene fram status for sitt oversettelsesarbeid. I Norge er oversettelsen ferdig, og resultatene av valideringen er under bearbeidelse av masterstudent Berit Fjøseide.  

Ernæring og fysisk aktivitet

Ane Sørlie Kværner fikk Trawel Avard for sin poster: “DNA damage in blood cells in relation to chemotherapy and nutritional status in colorectal cancer patients”

Mandag ble det holdt en sesjon som handlet om interaksjoner mellom ernæring og fysisk aktivitet. Dr. Thomas Yates fra University of Leicester i England har forsket mye på fysisk inaktivitet, og holdt et innlegg om fysisk aktivitet og metabolsk regulering. Hans arbeid er spesielt interessant for pasienter med diabetes type 2 og metabolsk syndrom, men kan være aktuelt for alle pasientgrupper (og friske). Yates og medarbeidere har vist at ved å stå eller gå sakte 5 minutter hver halvtime i løpet av en dag kan diabetespasienter signifikant redusere postprandial plasma glukose og insulin, og øke plasmanivåer av frie fettsyrer sammenlignet med pasienter som satt i tilsvarende periode (3). Dette er i seg selv ikke spesielt overraskende, men det som er særlig interessant i Yates’ studier er at de finner den samme effekten på postprandial plasma glukose og insulin den påfølgende dagen hos de som stod/gikk dagen før, selv om alle pasientene satt hele dag to. Dette viser at selv svært lav-intensiv aktivitet har effekt på metabolsk regulering, også relativt lenge utover det tidsrommet der aktiviteten blir utført. I en oppfølgingsstudie har Yates og medarbeidere vist at de finner tilsvarende effekter ved bruk av arm-ergometer for pasienter som er sengeliggende (4). Resultatene er selvfølgelig mest interessante for pasienter som har problemer med regulering av blodglukose, men kan også ha implikasjoner for andre grupper av svært sedative eller sengeliggende pasienter.

Life Long Learning

Life long learning (LLL)-kursene er en viktig del av ESPEN konferansen, og for første gang var det fem parallelle sesjoner. Årets LLL-kurs hadde flere interessante temaer på agendaen – fra ernæring i ulike livsfaser til behandling av spesifikke sykdomsgrupper, målemetoder og diagnoseverktøy. Tre av LLL-kursene vil bli omtalt i avsnittene nedenfor.

Fredag ettermiddag, før åpningsseremonien, ble det holdt et LLL-kurs om ernæring hos eldre. Kurset startet med en innføring i forekomst og årsaker til underernæring hos eldre. Inflammasjon og sarkopeni var to viktige årsaker som ble trukket frem og diskutert. Det ble også nevnt at underernæring koster samfunnet mer enn fedme, og at optimal BMI hos eldre er 25 kg/m2. De «nye» diagnosekriteriene som ESPEN bruker for å definere underernæring (5) ble nevnt flere ganger i løpet av kurset. Disse inkluderer et nytt kriterium som går på vekttap i kombinasjon med lav BMI (alder-spesifikk) eller med fettfri masse indeks (FFMI). Mariann de van der Schueren, professor i ernæring fra Nederland, anbefalte bruk av screeningsverktøyet MNA (Mini Nutritional Assesment) for sykehjembeboende eldre. Det ble diskutert en del omkring utfordringer med de ulike screeningsverktøyene, samt metoder som er brukt for å registrere og regne inntak, siden de fører til mye feilrapportering og feilberegninger. Professoren nevnte at helsepersonell i Nederland bruker et nyttig verktøy for registrering av matinntak. Dette verktøyet er kalt «Rate a plate» (6). Videre ble det gitt en innføring i energi- og proteinbehov hos eldre. En relativt ny studie som går på optimalising av proteininntaket per måltid for best opptak og utnyttelse, ble trukket frem. Det ser nemlig ut som om det ikke bare er proteininntaket per dag som kan være avgjørende, men også mengden protein som blir inntatt per måltid. Det ble nevnt at næringsdrikker skal tas under veiledning av kyndig helsepersonell og i minst tre måneder for best effekt. Det var mye fokus på sarkopeni hos eldre i løpet av kurset, og det ble påpekt at det ikke bare er DXA eller BIA som bør brukes hos eldre for å vurdere muskelkvalitet, men at disse metodene bør brukes i kombinasjon med tester av fysisk funksjon. Kurset ble avsluttet med en pasientkasus som ble diskutert i plenum. Nye ESPEN anbefalinger om enteral ernæring hos eldre kommer neste år. 

Mandag formiddag ble det holdt et LLL-kurs om ernæring hos pasienter med lungesykdom. En av hovedproblemstillingen hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) er tap av muskelmasse. Tiltak som er forslått for å unngå eller bremse muskeltapet hos disse pasientene er fysisk aktivitet og inntak av protein av god kvalitet (1,2 – 1,5 gram protein/kg/dag). For best opptak og utnyttelse, ble det forslått et inntak på 20-25 gram protein per måltid, samt inntak av protein etter fysisk aktivitet. I løpet av kurset ble det argumentert for hvorfor kols- pasienter ikke har behov for «karbohydratloading», da dette ikke ser ut å gi ikke økt «prestasjon». Nye studier tyder imidlertid på at kols-pasienter kan ha nytte av ekstra inntak av protein av god kvalitet, omega-3 fettsyrer og vitamin D. Når det gjelder optimal vekt hos kols-pasienter er det en fordel med en noe høyere vekt, mens for pasienter som ikke har alvorlig kols, men som har fedme, er det viktig å gjøre noe med overvekten, blant annet på grunn av økt risiko for hjerte- og karsykdom. Sarkopeni og fedme representerer en dobbelt byrde for mange av kols-pasientene.

Etter lunsj på søndag ble det arrangert LLL-kurs i ernæringsscreening og diagnostikk, måling av kroppssammensetning og energiforbruk. Det ble gitt en generell introduksjon i screening- og undersøkelsesmetoder av Dr. Rémy Meier med gjennomgang av fordeler og ulemper ved de ulike metodene. Nytt av året er oppdaterte retningslinjer fra ESPEN om forebygging og behandling av underernæring hos kreftpasienter (7). Dr. Kristina Norman holdt et oversiktlig innlegg om hvilke metoder for måling av kroppssammensetning vi har tilgjengelig i klinisk praksis og forskning, hvor hun gikk igjennom teoretiske prinsipper, bruksområder, styrker og svakheter. Norman trakk frem måling av fasevinkel og bioelektrisk impedans vektor analyse (BIVA) som nyttige og informative hjelpemidler i kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus (omtalt i detalj i en oversiktsartikkel av Norman og medforfattere fra 2012 (8)). En utfordring med flere verktøy for måling av kroppssammensetning er at det ofte stilles strenge krav til forutsetninger som må være oppfylt for at målemetoden skal gi gyldige estimater. Dette kan eksempelvis gå på kroppsstørrelse, kroppsform, hydreringsstatus og fordeling mellom intracellulær og ekstracellulær væske, hvilket er forutsetninger som ofte ikke lar seg oppfylle i en klinisk setting. Ved bruk av fasevinkel og BIVA omgår man denne problematikken ved at man baserer seg på rådata. Disse parameterne gir informasjon om pasientens hydreringsstatus, cellemasse og integritet, og er foreslått å indikere cellulær helse. Fasevinkel er også vist seg å være en god prediktor for flere sykdomsutfall, inklusiv dødelighet. Dr. Lubos Sobotka avsluttet sesjonen med et innlegg om energibalanse og måling av energiforbruk, inkludert direkte og indirekte kalorimetri. Innlegget var en god repetisjon i energimetabolisme, men ga lite ny informasjon. Utfordringen er og blir tilgjengeligheten av måleutstyr på sykehuset. 

40 år i 2018

ESPEN er en stor konferanse på mange måter, og et bra sted å være for å bli oppdatert på fagfeltet klinisk ernæring. Neste år er det 40-årsjubileum for ESPEN, og konferansen skal være i Madrid.

Referanser

  1. Deutz NEP, Wolfe RR. Is there a maximal anabolic response to protein intake with a meal? Clinical nutrition. 2013;32(2):309-13.

  2. Wild D, Grove A, Martin M et al. Principles of Good Practice for the Translation and Cultural Adaptation Process for Patient-Reported Outcomes (PRO) Measures: report of the ISPOR Task Force for Translation and Cultural Adaptation. Value in health : the journal of the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research. 2005;8(2):94-104.

  3. Henson J, Davies MJ, Bodicoat DH et al. Breaking Up Prolonged Sitting With Standing or Walking Attenuates the Postprandial Metabolic Response in Postmenopausal Women: A Randomized Acute Study. Diabetes care. 2016;39(1):130-8.

  4. McCarthy M, Edwardson CL, Davies MJ et al. Breaking up sedentary time with seated upper body activity can regulate metabolic health in obese high-risk adults: A randomized crossover trial. Diabetes, obesity & metabolism. 2017.

  5. Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R et al. Diagnostic criteria for malnutrition - An ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr. 2015;34(3):335-40.

  6. Rate-a-Plate. Tilgjengelig fra: http://www.fightmalnutrition.eu/wp-content/uploads/2017/04/17624_Leaflet_Rate-a-Plate_Intake_A4.pdf.

  7. Arends J, Bachmann P, Baracos V et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical nutrition. 2017;36(1):11-48.

  8. Norman K, Stobaus N, Pirlich M, Bosy-Westphal A. Bioelectrical phase angle and impedance vector analysis--clinical relevance and applicability of impedance parameters. Clinical nutrition. 2012;31(6):854-61.