Kostråd i nye nasjonale retningslinjer for forebygging av hjerte- og karsykdom

En ny «nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom» (1) ble lansert i august i år. Dette er en oppdatering av retningslinjene for primærforebygging av hjerte- og karsykdommer fra 2009. Denne gang er også hovedtrekk i sekundærforebygging av koronarsykdom, perifer aterosklerose og hjerneslag inkludert.

Arbeidet med revideringen startet høsten 2014. Leder av arbeidsgruppen var Tor Ole Klemsdal, avdelingsoverlege ved preventiv kardiologi ved OUS. Klemsdal har også presentert noen endringer og nye punkter i Tidsskrift for Den norske legeforening (2). Målgruppen for retningslinjen er blant annet leger, sykepleiere og øvrig helsepersonell, men også pasienter og pårørende vil ha interesse av anbefalingene.

Den internasjonale Global Burden of Disease-studien viser at mange tilfeller av hjerte- og karsykdom i store deler av verden kan tilskrives kosthold og andre levevaner (3). Hva sier så de nye retningslinjene om kostholdets rolle i forebyggingen?

Anbefaler Helsedirektoratets kostråd og middelhavskosthold

Den overordnete anbefalingen for kostholdsrådgivning er: «Personer med kjent hjerte- og karsykdom eller økt risiko bør tilbys råd om kosthold i henhold til Helsedirektoratets kostråd» (s. 36). Videre gir retningslinjene følgende hovedanbefalinger:

  • Økt andel plantebaserte matvarer som inneholder umettet fett, inkludert planteoljer som olivenolje og rapsolje og nøtter, med reduksjon i matvarer med mettet fett fra kjøttvarer.

  • Økt andel grønnsaker, salat, belgfrukter og frukt, samt grove kornprodukter, med reduksjon i finere kornprodukter som bakervarer av hvitt mel og søte frokostblandinger.

  • Hvitt kjøtt (kylling, kalkun), fisk og skalldyr i stedet for rødt kjøtt.

  • Begrenset inntak av salt, smør, sukker, mat og drikke med høyt sukkerinnhold, samt bearbeidede kjøttvarer.

  • Et vegetarbasert kosthold kan være gunstig i forhold til hjerte- og karrisiko.

  • Friske personer med et variert kosthold har ingen dokumentert nytte av kosttilskudd (vitaminer, antioksidanter og lignende)

Kostrådene skiller seg lite fra de forrige retningslinjene for primærforebygging av hjerte- og karsykdom fra 2009, med unntak av at de nye retningslinjene ikke gir en konkret anbefaling om å begrense fete meieriprodukter.

Et tradisjonelt middelhavskosthold fremheves som særlig dokumentert for forebygging av hjerte- og karsykdom, og begrunnes med blant annet Lyon Heart Study og PREDIMED, som viste en redusert risiko i hhv. sekundær- og primærforebygging. Det nevnes at også et rent vegetarkosthold kan være gunstig.

Når det gjelder fett omtales sammenhengen mellom mettet fett og hjerte- og karsykdom som «ikke entydig», selv om mettet fett og transfett øker LDL-kolesterol. De viser likevel til en metaanalyse av Hooper et al. fra 2015 som viste at et redusert inntak av mettet fett reduserte risiko for hjerte- og kar-hendelser, spesielt dersom mettet fett ble byttet ut med flerumettet fett.

Et middelhavskosthold kan også anbefales ved hypertensjon, men retningslinjene nevner også DASH-dietten som består av blant annet mye frukt og grønt, magre meieriprodukter, lite fett og lite salt.

Moderat vektreduksjon (ca. 5 – 10 %), som vedlikeholdes, er vist å redusere risikofaktorer for hjerte- og karsykdom, og kan oppnås ved hjelp av de generelle kostrådene.

Matvarebaserte råd

Retningslinjene omfatter også kartlegging av kostvaner og rådgivning. I praksis bør kostrådene til pasienter være mest matvarebaserte og tilpasses den enkeltes tilstander. Hovedtrekkene er likevel felles for alle. Noen av de matvarebaserte kostrådene som anbefales er

  • extra virgin olivenolje fremfor annet fett i matlaging (evt. rapsolje eller rapsoljebasert margarin)

  • usaltede nøtter og frø

  • avocado

  • 2 – 3 porsjoner grønnsaker og 2 – 3 porsjoner frukt eller bær daglig

  • 2 porsjoner belgvekster i uken

  • meieriprodukter

  • hvitt kjøtt fremfor rødt kjøtt.

Søtsaker, kaker/kjeks, bearbeidet kjøtt, pommes frites og snacks, smør, iskrem, fløte og rømme, samt juice og smoothies, bør spises lite eller kun av og til. Sukkerholdig drikke og kokekaffe/presskannekaffe bør også inntas sjelden.

I retningslinjens kapittel om oppfølging, anbefales det å følge opp livsstilsendring etter 3 – 12 måneder.

Kunnskapsgrunnlag

De nye retningslinjene bygger delvis på tidligere kunnskapsoppsummeringer av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (4), nyere internasjonale kliniske retningslinjer og tidligere retningslinjer om kosthold, fysisk aktivitet og røyking fra Helsedirektoratet, samt ikke-systematiske litteratursøk. I kapittelet om kostråd er det kun oppgitt ett forskningsspørsmål (PICO) som ble undersøkt, og det tok for seg middelhavskosthold:

  • Populasjon: Personer med økt risiko for hjerte- og karsykdom, eller med kjent sliksykdom

  • Intervensjon: Kostråd basert på middelhavskostholdet

  • Komparator: Ingen kostrådgivning

Begrunnelsen for dette valget er ikke nevnt.

Ny diskusjon om kostrådene?

I oktober publiserte klinisk ernæringsfysiolog Ingunn Narverud og kollegaer ved Avdeling for ernæringsvitenskap ved UiO et innlegg i Tidsskrift for Den norske legeforening med tittelen «Misvisende om kosthold i ny nasjonal retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdommer» (5). De mener at selv om retningslinjene viser til Helsedirektoratets kostråd i overskriftene, kan de også virke motstridende, blant annet når det gjelder anbefalingene om mettet fett i kostholdet, noe som ifølge retningslinjene ikke er «entydig, ettersom også HDL-kolesterol og triglyserider påvirkes». Utskifting av mettet fett med mettet fett burde være mer sentralt i de nye retningslinjene, mener Narverud og medarbeidere.

De undrer også på hvorfor kun middelhavskostholdet bare vektlegges, på bekostning av for eksempel et sunt, nordisk kosthold (retningslinjene nevner at et nordisk kosthold kan senke LDL-kolesterol og blodtrykk). Riktignok finnes ikke studier som viser at nordisk kosthold reduserer «harde» endepunkter, men det finnes heller ikke for eksempelvis avocado og mørk sjokolade, som fremheves i retningslinjene. Narverud og medarbeidere omtaler derfor retningslinjens kostråd som «tilfeldige» og preget av manglende systematikk.

Referanser

  1. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom. Oslo: Helsedirektoratet. 2017.

  2. Klemsdal TO, Gjelsvik B, Elling I m.fl. Nye retningslinjer for forebygging av hjerte- og karsykdom. Tidsskr Nor Legeforen 23.08.2017.

  3. GBD 2016 Risk Factors Collaboration. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017;390(10100), 1345 – 1422.

  4. Flottorp S, Farah MG, Thürmer H m.fl. Ikke-medikamentelle tiltak for å redusere risiko for hjerte- og karsykdommer: en oppsummering av systematiske oversikter. Rapport nr. 33 – 2008. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. 2008.

  5. Narverud I, Christensen JJ, Ottestad IO m.fl. Misvisende om kosthold i ny nasjonal retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdommer. Tidsskr Nor Legeforen 04.10.2017.