Referat fra KEFF-konferansen 2018 - Utvidet versjon

Arrangementskomite. f.v. Henrik Lian, Eli Anne Myrvoll Blomkvist, Hanne Lund Løkling, Marthe Smiseth Harket, Camilla Bæck Hennig , Silje Isabell Søbye (leder av komiteen), Liss Jessen, Hilde Gras og Lisa B Tobiassen. Ikke til stede da bildet ble tatt: Noemi Lengyel og Anette Vehus.

Årets KEFF-konferanse ble avholdt på Clarion Hotel Ernst, Kristiansand, 15. og 16. mars 2018. Der var nærmere 200 deltakere samlet for faglig påfyll og kollegialt samvær. Stikkord for konferansen var bredde med oppdatering på ny forskning, klinisk praksis, retningslinjer og å se ernæring i et større perspektiv. Det var også muligheter for å besøke utstillere fra industrien og opplysningskontorene, for smaksprøver og oppdatering på leverandørenes nyeste ernæringsprodukter.

DAG 1

HELSE I ET LIVSLØPSPERSPKETIV

Et livsløpsperpektiv til helse – fokus på kostholdet før unnfangelse

Første foredragsholder ut var Nina C. Øverby, Professor i ernæring ved Institutt for folkehelse, idrett og ernæring, Universitetet i Agder. Hun presenterte viktigheten av et livsløpsperspektiv til helse, der livsstilen i de ulike livsfasene henger sammen. Øverby forklarte begrepet «preconception diet»; kostens påvirkning på helse fra tidlig pubertet til før unnfangelse (ungdom er bærere av neste generasjon). Vi ble presentert for begrepet «1000-dagers vinduet» -viktigheten av god ernæring de første 1000 dagene i barnets liv (regnet fra befruktning til to års alder), hvor fundamentet for livslang helse legges, blant annet fordi det er her vi utvikler alle organer.

Mors kosthold i svangerskapet får mye oppmerksomhet. Barker-hypotesen forteller at barn i mors mage påvirkes av miljøeksponering som kan påvirke helserisiko senere i livet [1]. Men også livsstil og kosthold i årene før man får egne barn kan ha betydning for helsen til neste generasjon [2].

Hvordan fremme ernæring tidlig? En for lav andel gravide og kvinner som planlegger graviditet følger kostrådene [3]. Ungdom har for lavt inntak av fisk og grønnsaker og for høyt inntak av sukker[4]. Øverbø konkluderte med at sammenhengen mellom kosthold i ungdomstid og fremtidige barns helse må utforskes mer. Fokus på sunt kosthold og livsstil i ungdomstiden gir en trippel gevinst: gevinst på nåværende helse, fremtidige helse og fremtidige barns helse.

Til rett tid -om samhandling med kommunene med fokus på forebygging av overvekt

Neste foredragsholdere ut var Unni Mette Köpp, forskningskoordinator og overlege ved Barne- og ungdomsavdelingen og Camilla Bæck Henning, kef på Sørlandet sykehus. De presenterte et samhandlingsprosjekt i Lindesnes kommuneregion med tilbud om overvektsbehandling for barn, som er et tverrfaglig samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen.

Forskning viser at forebygging av overvekt tidlig i livet er viktig for å redusere risikoen for senere overvekt med påfølgende risiko for livsstilssykdommer. Det er viktig at barns vektutvikling undersøkes helt fra første leveår. I skolealder har omtrent en av fem norske barn overvekt. En av ni foreldre av barn under skolealder klarer ikke å se at barnet deres er overvektig. Det er ofte helsesøster som må ta den vanskelige samtalen om behov for vektreduksjon med foreldrene. Gjennom samhandlingsprosjektet er det utviklet verktøy for helsesøstre til de ulike fasene av overvektbehandlingen. Det har blant annet blitt brukt percentilkurver som hjelpemiddel for å få foreldre til lettere å forstå at barnet avviker fra normal vekst. Formålet med dette er å gi foreldre eierskap til hvordan barnet vokser ved å ta utgangspunkt i hva som er normal og sunn vekst for barn

Det er stor interesse for å spre dette samhandlingsprosjektet til resten av landet.

FODMAP/IRRITABEL TARM

Kostbehandling ved IBS – synsing eller evidens?

Sissi Stove Lorentzen, kef ved Nasjonal kompetansetjeneste for funksjonelle mage-tarmsykdommer på Haukeland Universitetssykehus, presenterte kostbehandling ved Irritabel tarm syndrom(IBS).

Det er en økende oppmerksomhet rundt organdysfunksjon, immunaktivering og lavgradig inflammasjon knyttet til IBS. Årsaker til IBS kan være knyttet til mat, stress, genetikk, tarmflora eller infeksjon. Symptomer kan være diaré eller forstoppelse -av og til vekslende, smerter/ubehag, oppblåsthet og flatulens, men også andre som ikke involverer mage-tarm kanalen. En av ti nordmenn har IBS.

Lorentzen legger vekt på at behandlingen av IBS bør ha en multimodal tilnærming med et tverrfaglig helseteam bestående av lege, sykepleier, kef, psykomotorisk fysioterapi og psykolog, som tilbyr utredning og samtaler om kosthold og livsstil. Det finnes effektive preparater som kan redusere symptomer som diaré, forstoppelse, smerter og gass. Eksempler på slike produkter er løselige fiber (Visiblin), probiotika, antispasmemedikamenter eller peppermynteolje [5-7]. Kostholdsbehandlingen går ut på å unngå matvarer som kan gi opphav til disse symptomene. Mellom 64 og 89 % av IBS-pasientene får økning av symptomer i forbindelse med matinntak [8]. Blant matvarene som er rapportert å gi smerte og luftsymptomer er hvete- og andre kornprodukter, melkeprodukter, grønnsaker (kål/løk), fet mat, sterk mat, kaffe og alkohol. FODMAPs (Fermenterbare Oligo-, Di-, Monosakkarider og Polyoler) kan gi opphav til mageplager ved IBS. 50 til 86 % får reduserte plager med Lav-FODMAP-diett [9]. Før pasienten settes på denne dietten, er det viktig at det utredes for og utelukkes, annen mer alvorlig sykdom. Lav-FODMAP-diett bør gjennomføres med kyndig veiledning av kef gjennom et systematisk arbeid, som kan deles inn i tre faser: eliminasjon i to til seks uker, reintroduksjon i minst åtte uker og livsstil. Noen pasienter opplever blant annet at de tåler bedre frukt, bær og grønnsaker som er varmebehandlet, syltede- og enkelte fermenterte matvarer. NICE guidelines [10] for kosthold og livsstil i behandlingen av IBS, understreker viktigheten av stressmestring i kombinasjon med regelmessige måltider, inntak av nok vann, begrensede mengder alkohol og koffein, et begrenset inntak av fiberrike matvarer og resistent stivelse, samt fersk frukt og sukkeralkoholer.

Lorentzen har fullført et omfattende nettbasert kurs om lav FODMAP-dietten via nettsidene til Monash University [11], som hun anbefaler til kefer som jobber mye med denne pasientgruppen.

Målet med kostbehandlingen er å redusere plager med minst mulig restriksjoner, samtidig som det sikres adekvat ernæring, og det konkluderes med at vi er på rett vei med kostbehandling ved IBS.

PARALLELLSESJON VOKSEN

I CAN: Er livsstilsintervensjon under kjemoterapi mulig?

Christian Kersten, kreftlege ved Sørlandet sykehus, presenterte I CAN-studien ved senter for kreftbehandling - en individualisert livsstilsintervensjon på nydiagnostiserte kreftpasienter under cellegiftbehandling [12, 13]. Som bakgrunnen for studien vises det til epidemiologiske studier som dokumenterer et sannsynlig potensiale av sunn livsstil ved kreft og mangelen på komplekse livsstilsintervensjoner for pasienter under kreftbehandling. Målet for denne studien var å se i hvilken grad det er gjennomførbart og egnet å endre pasienters livsstil under cellegiftbehandling, med kurativt eller palliativt formål. For kartlegging av livsstilsfaktorer som kosthold, fysisk aktivitet, stressmestring og røykeslutt ble det brukt validerte spørreskjema, blant annet spørreskjemaet «GoTreatITcancer» bestående av 10 spørsmål.

Hundre pasienter takket ja til å delta, mest kurative til fordel for palliative pasienter, flest kvinner og eldre. Sekstien pasienter fullførte. Pasientene deltok på kurs, månedlige samtaler med «livsstilscoach», samt dybdeintervjuer. Alder og røyking var de faktorene som i størst grad påvirket i hvilken grad pasientene var villige til å endre livsstil [12]. Resultatene viste at kostholdet ble forbedret med 37 % etter 12 måneder, usunt kosthold ble redusert med 23 %. Endringen var lik hos kurative sammenlignet med palliative pasienter. Stressreduksjonen var på hele 94 %. Fysisk aktivitet hadde etter 3 måneder økt med 40 %, men etter 12 måneder var nivået tilbake til før oppstart av intervensjonen [13, 14].

«Take home message» fra I CAN-studien er at med enkle grep via monitorering og individualisert veiledning er det mulig å opprettholde og forbedre aspekter ved livsstilen til kreftpasienter under cellegiftbehandling, også for pasienter i en palliativ situasjon.

God ernæringspraksis i boliger for voksne med utviklingshemming

Kristin Solheim Hustad, tidligere kef i Helseetaten i Oslo kommune, har vært prosjektleder i «Løft for bedre ernæring» der hun har jobbet med å innføre god ernæringspraksis i boliger for voksne med utviklingshemming. Utviklingshemmede er en veldig heterogen gruppe med diagnosespesifikke behov, og det er en utfordring at det ikke foreligger nasjonale veiledere og anbefalte verktøy for kartlegging av ernæringsstatus.

Utviklingshemmede kan ha utfordringer knyttet til å planlegge, gjennomføre og mestre dagligdagse gjøremål, som det å handle og lage mat. De utvikler oftere helseplager enn befolkningen for øvrig, og har økt forekomst av undervekt, overvekt og fedme. Vi vet fra tidligere forskning at gruppen er lite fysisk aktive og at de som har flyttet for seg selv har et mer usunt kosthold enn de som bor hos familien. Gjennomsnittlig levealder for denne gruppen øker og det er viktig med forebygging av livsstilssykdommer.

Hovedmålet med prosjektet var at voksne med utviklingshemming som mottar tjenester fra kommunen skal ha et mattilbud som fremmer helse og trivsel.

Det er i prosjektet arrangert «workshops» om god ernæringspraksis og dokumentasjon av ernæringsarbeid i elektronisk pasientjournal, matlagingskurs for ansatte som bistår beboere med matlaging og fagdag om mat og selvbestemmelse. Det er gjennomført undervisning ute i bydelene og enkeltboliger, og de norske kostrådene, Kosthåndboka og Kokebok for alle er gjort kjent. Prosjektleder har bistått ved utvikling av overordnede ernæringsprosedyrer for kartlegging av ernæringsstatus. Tilbudene har vært etterspurte, og har fått gode tilbakemeldinger fra ansatte i boligene som har fått en felles kunnskapsplattform og økt rolleforståelse rundt deres ansvar med tanke på mat og ernæring.

Konkrete endringer inkluderer blant annet redusert nattfaste, energiberikning for underernærte og at personalet er bedre rustet til å vurdere mengde og type mat brukerne spiser. Fokuset på å motivere og veilede brukere ved utforming av handlelister og matinnkjøp er økt.

Hustad sin anbefaling til kefer som jobber i kommunen er at de bør etterspørre hvordan det jobbes med ernæring for denne brukergruppen. For ytterligere informasjon kan rapport fra forrige prosjektperiode lastes ned fra Oslo kommune sine nettsider [15].

Forebygging og behandling av underernæring i Pasientsikkerhetsprogrammet

Hanne J. Juul, kef og fagligleder av Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring (NKSU), hadde viktige erfaringer å dele med oss fra arbeidet som var gjort etter at «Forebygging av underernæring», ble en del av de 16 innsatsområdene inkludert i Pasientsikkerhetsprogrammet. Dette programmet er et oppdrag som Helse- og omsorgsdepartement ga til Helsedirektoratet for å etablere ulike innsatsområder (forbedringsområde med tiltak) som kan redusere pasientskader og øke pasientsikkerheten.

Tiltakene for innsatsområdene som er implementert i Pasientsikkerhetsprogrammet skal kunne gjennomføres i alle sykehus, sykehjem og hjemmetjenesten og kan dermed ikke være for detaljerte. Tiltakene må være strukturerte og overordnende og kunne gjennomføres innenfor eksisterende rammer og betingelser. Hanne fortalte at da ekspertgruppen utarbeidet tiltakspakkene for forebygging av underernæring, tok de utgangspunkt i de mest effektive tiltakene for god ernæringspraksis, tilsammen 4 tiltak. Poenget var ikke å finne på noe nytt, men finne ut av hvordan tiltakene fungerer og virker i praksis. Hanne fortalte videre om pilotprosjektene som har testet tiltakene og om utfordringene med disse pilotene. Hanne ga oss flere konkrete eksempler på lokale tiltak som har fungert i praksis, og tiltak som ikke har fungert så godt.

Alle disse erfaringene og mer kan man finne i pilotprosjekt-rapportene, ved å gå inn på pasientsikkerhetsprogrammet.no [16]. Til slutt oppmuntret hun kefer til å støtte arbeidet med pasientsikkerhetsprogrammet lokalt ved å sette seg godt inn i tiltakspakkene, spre kunnskapen videre, lage forbedringsavtaler og delta tverrfaglig på tavlemøter lokalt der man jobber.

PARALLELLSESJON BARN

Bruk av anamnese og blodprøver i utredning av matallergi hos barn Parallellsesjonen innen barneernæring ble innledet av kef Vibeke Landaas som jobber med matallergi på Oslo Universitetssykehus. Foredraget omhandlet patologien bak matallergi, utredning, praktiske råd og kasuistikker. Landaas gjennomgikk tolkning av IgE-verdier på en grundig måte – som kan være en utfordring når man ikke jobber med allergi til daglig, og konkluderte med at blodprøver må brukes målrettet, og at allergihistorien, symptomer, total-IgE og alder er vel så viktige å ha med i vurderingen.

Behandling av spiseforstyrrelser hos barn og unge i lys av nye retningslinjer

Bettina Turberg Næss, kef ved Akershus universitetssykehus, gikk gjennom nye Nasjonale faglige retningslinjer for tidlig oppdagelse, utredning og behandling av spiseforstyrrelser [17] og kefs rolle i behandlingen. Hun dro frem viktige oppgaver for kef; som å oppdage og forebygge risiko for reernæringssyndrom, bidra til reduksjon av undervekten, trygge pasient ved å gi dem kunnskap om mat og ernæring, samarbeide med pasient og foreldre om kostplan og bidra til å normalisere kostholdet. Næss delte også sine erfaringer om kefs viktige rolle i et tverrfaglig behandlingsteam og nyttigheten av at de andre i teamet også får kunnskap om ernæring.

FOREDRAG I REGI AV HOVEDSPONSOR, NESTLÉ

Hvordan bestemme energi- og proteininntak hos kritisk syke?

Henrik Højgaard Rasmussen, professor i klinisk ernæring og legespesialist innen gastroenterologi fra Aalborg University Hospital, presenterte for oss hvorfor det er viktig med ernæring til riktig tid hos intensivpasienter. Professoren startet sitt foredrag med å gi oss en innføring i problemene som kan oppstå ved kritisk sykdom. Kritiske syke har forskjellig risiko, avhengig av deres ernæringsstatus fra før de blir syke.

Det er viktig å finne den optimale energimengden som skal gis til disse pasientene, siden det er viktig å hverken gi for mye eller for lite. Ettersom den generelle tilgangen på indirekte kalorimetri er lav, er det en utfordring å finne den optimale energimengden som skal gis. En annen problemstilling er hvilken ernæringsstøtte man skal gi - enteral kontra parenteral ernæringsstøtte. Proteinbehovet kan også være vanskelig å bestemme. Til tross for utfordringene med å bestemme energi- og proteinbehov, prøvde Rasmussen å gi oss en modell for beregning av energi- og proteinbehovet hos intensivpasienter. Han gjorde oss samtidig oppmerksomme på at det fortsatt er mye vi ikke vet.

Det har vært et økt fokus på muskelmasse de siste årene. Studier har vist at muskelmassen kan predikere utfall til tross for uendret vekt. Ved kritisk sykdom kan det sees en diabetesliknende tilstand med insulinresistens. Det er dermed viktig å gi nok protein til kritisk syke.

Hva kan man gjøre med anabolsk resistens, spør Rasmussen? Fysisk aktivitet, mer protein og ikke for mye energi er svaret hans, basert på studier. Han viser til en studie som fant ut at det å gi 75 % av energiforbruket i hvile fører til best overlevelse. Det beste for pasienten er å starte forsiktig og supplere med mer energi underveis. Det finnes studier som har vist at det å supplere med parenteral ernæring på dag 4 fører til bedre overlevelse hos kritisk syke.

Professorens «take home messages» var følgende: Start ernæringsbehandlingen innen 24 timer, bruk indirekte kalorimetri for bestemmelse av energibehovet om tilgjengelig, gi ca. 1,5 g protein/kg kroppsvekt og ha en ernæringsplan.

Behandling av den kritisk syke pasienten

Mette Holst, Ph.D og ernæringsansvarlig sykepleier fra Aalborg Universitetssykehus, jobber i en gruppe som har undersøkt hvilke retningslinjer som brukes for ernæringsbehandling på intensivavdelinger i de nordiske landene. Gruppen har sendt ut spørreskjemaer til sykepleiere og leger på intensivavdelinger, hvorav ca. 40 % av legene og 50 % av sykepleierne svarte.

Hovedspørsmålet var om det brukes retningslinjer på de forskjellige avdelingene, der de fleste svarte «ja». Nesten fire av fem intensivavdelinger svarte at de bruker retningslinjer, hvor de fleste brukte retningslinjer fra ESPEN.

Mer enn 40 % av de norske intensivavdelingene svarte at de veide pasientene daglig, mens de resterende svarte at pasienter ble veid av og til eller ukentlig. Videre svarte 75 % at de starter med enteral ernæring og mange svarte at de starter behandlingen tidlig (innen 24 timer). Dersom behovene ikke blir dekket enteralt ved dag tre eller fire, kan man supplere med parenteral ernæring. Det var ulik praksis for hvordan dette gjøres i de ulike landene.

Videre ønsket gruppen å vite hvilke energi- og proteinmål de forskjellige avdelingene setter. Det var mange som svarte at de starter forsiktig med å gi energi, men dessverre var det mange som ikke visste hva proteinmålet skulle være. Kefer ble sjelden brukt på intensivavdelingene i Norden. Norge kom best ut på dette området.

Oligosakkarider – en viktig komponent i morsmelken

For konferansens hovedsponser, Nestlé, holdt Scientific Advisor innen spedbarnsernæring, Linda Tietze, forelesning om «human milk oligosaccharides» (HMO). HMO er den tredje største komponenten i morsmelk, etter laktose og fett, og er ansett for å være en viktig del av morsmelken. Forskning viser at HMO styrker immunsystemet til små barn gjennom å øke mengden gode bakterier i tarmen, eliminere patogener og bedre barrierefunksjonen i tarmen. Etter flere tiårs forskning er det nå mulig å produsere HMO og det vil tilsettes i utvalgte produkter fra Nestlé.

Middag og underholdning

Kvelden etter første konferansedag startet med at vi fikk løst opp i lattermusklene med et stand-up-innslag av selveste forskningssjefen på Sørlandet sykehus, «problemløseren» Frode Gallefoss. Til middag fikk vi servert en nydelig treretters middag. Under middagen ble det i tradisjon tro delt ut de to gjeve prisene årets kef og årets keff-ambassadør.

Årets kef gikk i år til Anne Marie Aas, kef i Seksjon for ernæring, Medisinsk klinikk, diabetesavdelingen på Aker sykehus. Hun har lang fartstid i klinikken, er spesialist i ernæringsbehandling ved diabetes, har en førsteamanuensisstilling tilknyttet det Medisinske fakultet på Universitet i Oslo og underviser og veileder både pasienter, pårørende, studenter og helsepersonell. Hun er engasjert innen forskning og leder forskerutvalget i Diabetesforbundet. Av sine kollegaer beskrives hun som engasjert og inspirerende med mye humor og sjarme.

Årets kef-ambassadør gikk i år til overlege Leiv Ose, som siden opprettelsen av Lipidklinikken i 1984 har hatt 20 kefer ansatt. Ose har lagt vekt på ernæring som et viktig element i all medisinsk behandling av pasienter med lipidforstyrrelser.

DAG 2 KOSTHOLD OG ETIKK

Konferansens andre dag ble innledet av strykere fra Kristiansand symfoniorkester.

Foto: Kristine Stray Aurdal

Industriens bidrag til bedre folkehelse

Kef Runa Spilling i Orkla Foods Norge fortalte om ernæring som en av deres fire hovedsatsingsområder for bedre folkehelse. Spilling ga oss konkrete eksempler på hvordan Orkla har jobbet med ernæring for bedre folkehelse, som for eksempel å gradvis redusere sukker- og saltinnholdet samt å forbedre fettsammensetningen i sine produkter.

Spilling setter begrepene «industrimat», «sunn mat» og «prosessert mat» i perspektiv. Mange lurer på hvorfor man må tilsette sukker og konserveringsmidler i produktene, noe som gjøres av hensyn til mattrygghet og smak. Det finnes egne regler for tilsetninger av vitaminer og mineraler, aromaer og E-stoffer, og bedriftene har ofte interne regler som er strengere enn EU-reglene. Vi må være observante på å ikke spre unødig frykt om hva prosessert mat er, og kan gjerne understreke at vi selv prosesserer mat hjemme hver gang vi lager mat. Vi fikk videre et innblikk i det strenge regelverket rundt helsepåstander som industrien må forholde seg til.

Næringsinnholdet i «ferdigmat» har også blitt undersøkt, og tester viser at det ikke blir mer tap av næringsstoffer i industrilaget mat versus det å lage mat selv. Spilling avslutter sitt innlegg med å fortelle om hvordan Orkla Foods jobber mot storhusholdning gjennom deres prosjekt «Bare bra mat», som er en ny produktlinje med produkter rettet mot spesifikke grupper i befolkningen med ulike behov [18].

Bærekraftig kosthold

Elling Bere, Professor i folkehelsevitenskap ved Universitetet I Agder, holdt et interessant innlegg om bærekraftig kosthold. Bere innledet med å trekke frem store globale utfordringer vi står ovenfor i vår tid. Med en stadig økning i jordas befolkning har vi problemer med å brødfø alle. Det må produseres nok mat og den må fordeles på en rettferdig måte. Videre står vi i fare for å overskride naturens ”tålegrense” på flere områder. Faktisk har vi allerede overskredet grensen på tre områder, nemlig klima, biologisk mangfold og nitrogen- og fosforutslipp.

Det ligger et stort potensiale i å endre kostvaner. Bere trakk frem en interessant, positivt vinklet artikkel publisert i Nature i 2014 av Tilman og medarbeidere [19]. Artikkelen løftet frem potensiale i kostendringer for å fremme menneskets og jordas helse. Endring i kostmønster fra et kosthold med mye rødt kjøtt, sukker og usunt fett, til et hovedsakelig plantebasert kosthold vil kunne redusere det globale CO2-utslippet, redusere avskoging og resulterende tap av biodiversitet, og forebygge kroniske sykdommer som diabetes type 2 og hjerte- og karsykdom. Implementering av dette kost-miljø-helse-”trilemmaet” er en global utfordring, men også en mulighet, med potensielt stor nytteverdi for miljø og folkehelse.

Bere trakk videre frem en rapport fra Helsedirektoratet, publisert i 2017, som så på de nasjonale kostrådene i et bærekraftsperspektiv [20]. Det overordnende budskapet i rapporten var at det var stort samsvar mellom etterlevelse av kostrådene og det å ha et bærekraftig kosthold. Klare fellesnevnere var blant annet fokus på plantebasert kost og reduksjon i animalske matvarer, spesielt rødt kjøtt. Bere problematiserte noen aspekter ved rapporten, blant annet bruken av matvarer der energikostnaden forbundet med produksjon er høyere enn energigevinsten oppnådd. I tillegg stilte han spørsmål ved om det er nødvendig å utnytte en så stor del av jordbruksarealet til kjøttproduksjon til fordel for matplanter. Avslutningsvis trakk Brede frem et avisutklipp av en bonde som høstet kål med snøfreseren som et bilde på potensiale i produksjon av matplanter.

HJERTE/KAR

Nye retningslinjer for forebygging av hjerte- og karsykdommer

Tor Ole Klemsdal, avdelingsoverlege ved Oslo Universitetssykehus, presenterte for oss de nye Nasjonale faglige retningslinjer for hjerte-kar sykdom (HKS), som ble revidert i 2017 [21]. Han påpekte viktigheten av å begynne innsatsen (behandlingen) tidligere for å oppnå større gevinst. Risikofaktorer for HKS er i stadig endring, blant annet har det de siste 45 årene vært en reduksjon i andel røykere (16-74 år), fedme er økende (1/4 av nordmenn 40-69 år har BMI over 30), kolesterolutviklingen går ned (i aldersgruppen 40-49 år). Årsaker til nedgangen i kolesterolverdier skyldes trolig et økt inntak av frukt og grønt, planteoljer og epigenetikk, der det de siste tiårene har vært en stadig velstandsøkning. Det har vært en reduksjon i HK-dødelighet siden 80-tallet der 2/3 skyldes bedre levevaner. Men HKS topper fortsatt dødsstatistikken i landet vårt og må forebygges.

I de reviderte retningslinjene har risikotabellen NORRISK2 fått en ny risikoalgoritme. NORRISK 2 brukes for å kalkulere 10-års risiko for kardiovaskulære hendelser, for å vurdere behovet for primærforebygging av HKS med legemidler. Tabellen gir en aldersspesifikk intervensjonsgrense. Risiko beregnes ut i fra kjønn, alder, røykestatus, blodtrykk(systolisk) og S-total kolesterol. For en komplett risikovurdering legges det til multiplikasjonsfaktorer som arvelig belastning, lav HDL, abdominal fedme, med flere. NORRISK2 finnes også som en elektronisk kalkulator på Helsedirektoratet sine nettsider [22].

Tiltakene anbefales ut i fra kalkulert risiko. Ved høy risiko anbefales medisiner + positiv endring i levevaner, ved moderat risiko anbefales i første omgang endring i levevaner. Dersom risiko går opp anbefales medisiner, dersom risiko går ned anbefales det å fortsette med positive endring i levevaner. Klemsdal forteller videre at for at tiltak med bakgrunn i forhøyet risiko skal bli vellykket, er det en forutsetning at pasientene er motivert for risikoreduksjon. Det bør forsøkes en positiv endring i levevaner 3-12 måneder før ny risikovurdering og eventuell medisinering.

Klemsdal legger frem at det er en debatt i Norge om det ønskes flere risikopasienter på Statiner. Argumenter for er at det reduserer all risiko for HKS og at bivirkningene er mindre enn helsegevinsten man oppnår. Flere land har senket terskelen for statinbruk.

Arbeidsgruppen har lagt mye vekt på artikkelen Mozaffarian 2016 som hovedreferanse [23] i de nye retningslinjene. Artikkelen fokuserer på matvarer fremfor næringsstoffer i kostanbefalinger for HKS. I de nye retningslinjene anbefales blant annet økt andel plantebaserte matvarer som inneholder umettet fett, som olivenolje, usaltede nøtter og avokado, grønnsaker, frukt og bær, meieriprodukter (fettreduserte) som melk, ost, cottage cheese og yoghurt, hvitt kjøtt, matvarer som inneholder omega-3, grove kornprodukter og frø. Det anbefales å begrense inntaket av søtsaker, bearbeidede kjøttprodukter, fete kjøttslag, salt og fet snacks, smør og hard margarin, fruktjuice og søt smoothie. Det anbefales å kutte ut sukkerholdig drikke som brus, saft, sportsdrikk og kokekaffe/presskannekafe. Klemsdal anbefaler at de viktigste kostvanene en bør kartlegge er inntak av frukt og grønt, saltinntak, søtsaker og vektutvikling. Effekt av kosthold måles ut i fra endringer i blodtrykk og kolesterolverdier. Det bør gis råd om økt fysisk aktivitet og røykeslutt. Best effekt sees av røykeslutt. Det er enklere med livsstilsendringer etter at pasienter allerede har hatt episoder med HKS, f.eks. slag, det gir økt motivasjon.

Nasjonale kostråd om fett - hva er kunnskapsgrunnlaget?

Erik Arnesen, PhD-student ved Universitet i Oslo og helsefaglig rådgiver i LHL, gikk gjennom Nasjonalt råd for ernæring sitt arbeid med gjennomgang av litteraturen for å se etter behov for å endre kostrådene om fett fra 2011. Rapporten finnes på Helsedirektoratet sine hjemmesider [24]. Nasjonalt råd for ernæring ønsket å gå gjennom rådet om mettet fett og melkefett som fokus, grunnet økt forekomst av hjerte og karsykdom (HKS) og økende fedme i befolkningen. Bekymringen for mettet fett er noe redusert i befolkningen, det er mindre tiltro til kostrådene. Kunnskapsgrunnlaget har endret seg, er det behov for å endre kostrådene?

Arbeidsgruppen har gjort en gjennomgang av nasjonale kostråd, matvarebaserte kostråd fra anerkjente medisinske fagorganisasjoner og kunnskapsoppsummeringer (systematiske oversiktsartikler og metaanalyser), hvor de har sett kritisk på metode.

Konklusjonen for de norske kostrådene om mettet fett er ikke svekket. Med tanke på forebygging av HKS, anbefaler nyere internasjonale kostråd og retningslinjer at inntaket av mettet fett reduseres til under 10 energiprosent. Balansen mellom ulike typer fett og kilder til fett er allikevel viktigere enn det totale fettinntaket. Det er bred støtte for at utskifting av mettet fett med flerumettet fett er gunstig. Helt til slutt poengterer Arnesen at det er helheten i kostholdet som avgjør, det er større effekt av å endre matvaregrupper fremfor mindre nisjeprodukter.

TEMA: KOSTTILSKUDD OG HELSE

Vitamin K2 - bevarer sterke bein og fleksible arterier

Professor Emeritus Jan Oxholm Gordeladze, ved Avdeling for molekylærmedisin ved Universitet i Oslo, fortalte oss om funn fra studier fra forskningsgruppen han er leder for (Stamceller og microRNA) og fra kliniske studier, om hvordan man kan hindre bentap ved betennelsestilstander i kroppen. Funnene viste at både tilskudd av vitamin K2 og genterapi beskytter produksjonen av benvev ved betennelser.

Gordeladze la videre frem studier som har vist at K2 kan bedre arteriell stivhet hos postmenopausale kvinner. Gordeladze mener funnene kan ha betydning for folkehelsen.

K2 dannes i mindre mengder i tarmen vår, men ikke i tilstrekkelige mengder. Kilder til K2 i kosten er blant annet fermentert og modnet mat som yoghurt og oster, lever, klippfisk og grønne grønnsaker (spinat, rosenkål, brokkoli).

Det kom spørsmål fra salen om klinisk relevans av forskningen; hvem som er målgruppe for å ta K2-tilskudd? Og anbefalt dose? Det er behov for mer forskning før det kan anbefales tilskudd av K2.

Kosttilskudd, når, hvor mye og hvor mye er for mye?

Helle Margrete Meltzer, Forskningssjef, Dr. philos ved Folkehelseinstituttet, innledet konferansens nest siste foredrag med en presentasjon om anbefalingene for kosttilskudd. Hovedbudskapet er at dersom man har et sunt og variert kosthold, er det i utgangspunktet ikke behov for kosttilskudd. Den største utfordringen er at kostrådene ikke etterleves. Blant annet viser MorBarn-undersøkelsen [25] at under 10 % av de gravide fikk i seg anbefalt mengde med frukt og grønnsaker.

Det foreligger minimums- og maksimumsgrenser for hva som er tillatt innhold av vitaminer og mineraler i kosttilskudd, men Meltzer gjorde oss oppmerksom på at maksimumsgrensene for en rekke stoffer er midlertidig fjernet inntil Vitenskapskomiteen for mat og miljø (VKM) får satt nye maksgrenser. Dette gir en risiko dersom det markedsføres produkter med for høye doser. Meltzer advarer mot bruk av kosttilskudd kjøpt på internett som kan inneholde høye doser. Meltzer gjør oss oppmerksomme på berikningsprodukter og energidrikker som kan ha et spesielt høyt innhold av vitaminer og mineraler.

«Take home message» fra dette foredraget er at man som kef alltid bør spørre pasienter om bruk av kosttilskudd, naturpreparater og berikningsprodukter, og deretter finne ut om produktene er produsert i Norge eller kjøpt fra utlandet, samt om tilskuddene er sertifiserte. Det må også gjøres en vurdering av om pasienten tilhører en gruppe som kan ha behov for kosttilskudd. Følg med på VKM/Mattilsynet/Helsenorge sine hjemmesider for oppdatert informasjon om kosttilskudd.

Handlingsplan for bedre kosthold 2017-2021- KEFs rolle

Guro Smedshaug, kef i Helsedirektoratet, la frem for oss kefs rolle i ny Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold [26]. Bakgrunnen for den nye handlingsplanen er Stortingsbehandlingen av Folkehelsemeldingen (Meld. St 19 (2014-201)), der komiteen ønsket en systematisering av tiltak i en felles tverrdepartemental handlingsplan for å fremme sunt kosthold i hele befolkningen. Målgruppen for handlingsplanens tiltak er hele befolkningen, av særskilte grupper nevnes blant annet barn og unge, barnefamilier, eldre og utviklingshemmede. Planen består av Nasjonale folkehelsemål, 5 delmål, 5 kapitler, 42 tiltak og 128 oppfølgings-punkter. Fra de 5 kapitlene trekker Smedshaug frem viktige punkter som gode retningslinjer for sunt kosthold i barnehager og skoler, intensjonsavtalen med matvarebransjen der kvalitet skal telle mer enn pris, nøkkelhulls-merkeordningen, matfag i skolen, kampanjer som «Små grep stor forskjell», opplæring for ansatte i ulike institusjoner og omsorgssentre (barnevern, fengsler, asylmottak), revidering av retningslinjer for underernæring, revidering av Kosthåndboken, fremme forskning om mat og ernæring og videreutvikling av matvaretabellen.

Hvordan kan kefer bidra i dette arbeidet? I handlingsplanen legges det vekt på at mat, måltider og ernæring er viktig innen forebygging, behandling, habilitering og rehabilitering. Det rapporteres at det er et behov for tilgang på kef innen blant annet undervisning i ernæring i grunnutdanningen, for veiledning av annet helsepersonell og til kompetanseheving og kvalitetssikring av ernæringsarbeid i kommunal helse- og omsorgstjeneste.

Hvordan er det med fremtidens behov for kefer? Samfunnsøkonomisk analyse viser at det er nødvendig med flere kefer. Etterspørselen etter ernæringsfysiologer målt i antall sysselsatte blir sterkt økende mot 2040. Det er lønnsomt med flere ernæringsfysiologer ved at det er mer samfunnseffektivt. Smedshaug avslutter med å oppfordre kefer til å spre kunnskap om offentlige anbefalinger og retningslinjer, delta i høringer/ekspertgrupper, og dokumentere og synliggjøre behovet for KEF.

Referanser

  1. Barker, D.J., Sir Richard Doll Lecture. Developmental origins of chronic disease. Public Health, 2012. 126(3): p. 185-9.

  2. Patton, G.C., et al., Adolescence and the next generation. Nature, 2018. 554(7693): p. 458-466.

  3. Totland TH, M.B., Lundberg-Hallen N, et al., Norkost 3. En landsomfattende kostholdsundersøkelse blant menn og kvinner i Norge i alderen 18-70 år, 2010-11.: Helsedirektoratet,. 2012.

  4. Hansen, L., Myhre JB, Johansen AMW, et al., UNGKOST 3, Landsomfattende kostholdsundersøkelse blant elever i 4. -og 8. klasse i Norge, 2015-2016.: Helsedirektoratet. 2016.

  5. Ford, A.C., et al., Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol, 2014. 109(10): p. 1547-61; quiz 1546, 1562.

  6. Ford, A.C., et al., American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol, 2014. 109 Suppl 1: p. S2-26; quiz S27.

  7. Ford, A.C., et al., Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2008. 337: p. a2313.

  8. Rajilic-Stojanovic, M., et al., Intestinal microbiota and diet in IBS: causes, consequences, or epiphenomena? Am J Gastroenterol, 2015. 110(2): p. 278-87.

  9. Marsh, A., E.M. Eslick, and G.D. Eslick, Does a diet low in FODMAPs reduce symptoms associated with functional gastrointestinal disorders? A comprehensive systematic review and meta-analysis. Eur J Nutr, 2016. 55(3): p. 897-906.

  10. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management. 2017; Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg61.

  11. Monash University. The Low FODMAP Diet,. 2017; Available from: https://www.monashfodmap.com/.

  12. Vassbakk-Brovold, K., et al., Individualized Comprehensive Lifestyle Intervention in Patients Undergoing Chemotherapy with Curative or Palliative Intent: Who Participates? PLoS One, 2015. 10(7): p. e0131355.

  13. Vassbakk-Brovold, K., et al., Lifestyle changes in cancer patients undergoing curative or palliative chemotherapy: is it feasible? Acta Oncol, 2017: p. 1-8.

  14. Vassbakk-Brovold, K., et al., Cancer patients participating in a lifestyle intervention during chemotherapy greatly over-report their physical activity level: a validation study. BMC Sports Sci Med Rehabil, 2016. 8: p. 10.

  15. Oslo kommune. Løft for bedre ernæring 2016-2017, Ernæringsprosjekter i hjemmetjenester og samlokaliserte boliger i Oslo, . 2017; Available from: http://www.utviklingssenter.no/getfile.php/3969786.1875.pzuibwnqlstwwl/Sluttrapport+L%C3%B8ft+for+bedre+ern%C3%A6ring+lokale+prosjekt+30.08.17.pdf.

  16. I trygge hender 24/7, Pasientsikkerhetsprogrammet. Available from: http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/.

  17. Helsedirektoratet. Spiseforstyrrelser, Nasjonal faglig retningslinje for tidlig oppdagelse, utredning og behandling av spiseforstyrrelser,. 2017; Available from: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/spiseforstyrrelser.

  18. Orkla foods. Storhusholdning, Bare bra mat,. 2018; Available from: https://www.orklafoodsstorhusholdning.no/bare-bra-mat/.

  19. Tilman, D. and M. Clark, Global diets link environmental sustainability and human health. Nature, 2014. 515(7528): p. 518-22.

  20. Nasjonalt råd for ernæring, H. Bærekraftig kosthold - vurdering av de norske kostrådene i et bærekraftperspektiv,. 2017; Available from: https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/berekraftig-kosthold-vurdering-av-de-norske-kostradene-i-et-berekraftperspektiv.

  21. Helsedirektoratet. Forebygging av hjerte- og karsykdom -Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom,. 2018, ; Available from: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-karsykdom.

  22. Helsedirektoratet. NORRISK 2, Kalkulator for hjerterisiko,. 2017; Available from: http://hjerterisiko.helsedirektoratet.no/.

  23. Mozaffarian, D., Dietary and Policy Priorities for Cardiovascular Disease, Diabetes, and Obesity: A Comprehensive Review. Circulation, 2016. 133(2): p. 187-225.

  24. Helsedirektoratet. Kostråd om fett – en oppdatering og vurdering av kunnskapsgrunnlaget. 2017; Available from: https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/kostrad-om-fett-en-oppdatering-og-vurdering-av-kunnskapsgrunnlaget.

  25. Folkehelseinstituttet, F. Den norske mor og barn-undersøkelsen (MoBa),. 2017; Available from: https://www.fhi.no/studier/moba/.

  26. Regjeringen. Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold (2017–2021) -Sunt kosthold, måltidsglede og god helse for alle! 2017; Available from: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nasjonal-handlingsplan-for-bedre-kosthold-20172021/id2541870/.