Avgifter på mat- og drikkevarer som folkehelsetiltak – noe å vurdere?

En helseavgift legges på produkter som har negative helseeffekter, for eksempel tobakk og alkohol (1). Hensikten er å øke kostnadene knyttet til produksjon, distribusjon, salg og/eller eksponering for helseskadelige produkter (2). Verdens helseorganisasjon (WHO) oppgir tre argumenter som kan brukes til å rettferdiggjøre en helseavgift: en helseavgift kan redusere forbruk gjennom økte priser; kompensere for fremtidige utgifter knyttet til inntak av produktet (for eksempel fremtidige kostnader for helsesystemet); og øke inntekter til ressurser i helsesektoren (1). Avgift på tobakk er et mye brukt eksempel på en helseavgift. De siste årene har avgifter på mat- og drikkevarer blitt omtalt og implementert i flere land, spesielt avgift på sukkersøtet drikke. I denne artikkelen vil avgifter på usunne mat- og drikkevarer omtales.

Hvorfor avgift på usunne mat- og drikkevarer?

De siste tiårene har forekomst av overvekt og fedme økt, både hos den voksne befolkningen i Norge og på verdensbasis (3,4). Det samme har forekomsten av en rekke livsstilssykdommer og disse er nå en global utfordring. Usunt kosthold knyttes til de viktigste risikofaktorene for død i befolkningen og til overvekt og fedme, samt en rekke ikke-smittsomme sykdommer som karies, diabetes type 2, hjerte- og karsykdom og kreft (5). Å redusere forekomsten av overvekt og fedme og ikke-smittsomme sykdommer er gunstig både fra et individuelt og samfunnsøkonomisk perspektiv.

Å forbedre kostholdet gjennom å redusere inntaket av energirike, næringsfattige mat- og drikkevarer, er derfor essensielt for å stoppe utviklingen beskrevet over. Et tiltak som ofte nevnes er å systematisk påvirke inntaket av usunne matvarer, for eksempel gjennom prisvirkemidler (fiskale virkemidler). For å stoppe utviklingen i overvekt og fedme er det enighet om at flere virkemidler må iverksettes. Prisvirkemidler, som for eksempel avgifter, er et slikt virkemiddel. Flere viktige organisasjoner, stater og individer anbefaler bruk av slike virkemidler: WHO anbefaler fiskale virkemidler som et verktøy for å forbedre kostholdet til befolkningen (6); en nylig publisert Bloomberg-rapport, som blant annet helse- og finansministere i flere land står bak, likestiller avgift på sukkersøtet drikke med avgift på tobakk og alkohol (7); Helsedirektoratet nevner «sunn skatteveksling» som et tiltak for å fremme et sunnere kosthold (8). Videre kan en avgift påvirke holdninger, verdier og kultur, slik røykeloven ser ut til å ha gjort i Norge (9). Dessuten nevnes avgifter på usunn mat og drikke som et kostnadseffektivt tiltak av WHO (10).

Hvordan fungerer en helseavgift?

Årsakssammenhengen mellom en avgift på usunne mat- og drikkevarer og bedre helse er presentert i Figur 1. Årsakssammenhengen avhenger av noen antakelser som ikke nødvendigvis er en selvfølge. For eksempel vil ikke nødvendigvis en avgift på sukkersøtet drikke føre til høyere pris på sukkersøtet drikke for forbruker. Utsalgssteder kan for eksempel velge å dekke avgiftene gjennom økt pris på andre varer. Hvorvidt prisen skyves fullstendig over på forbruker kan blant annet avhenge av hvordan avgiften er utformet, om det er sannsynlighet for grensehandel og tilgjengelighet av andre produkter på markedet. Videre er det ikke sikkert at forbrukernes inntak reduseres. For eksempel kan forbrukeren bytte til et likt, men rimeligere, produkt (for eksempel fra Coca-Cola til First Price Cola), slik at inntaket forblir det samme. Hvordan en avgift er utformet og innbetales kan altså ha påvirkning på effektene av den. Det er derfor viktig å vurdere hvilken type avgift som skal implementeres og hvordan den designes (11). Skal avgiften for eksempel beregnes som en sum per liter/vekt vare; en sum per gram næringsstoff i produktet; eller legges det til en prosentandel av prisen på produktet når det selges i butikk? Skal avgiften betales inn i alle ledd (slik som merverdiavgiften), hos produsent eller hos selger? Hvordan skal importerte produkter omfattes?

Figur 1. Hypotetisk årsakssammenhengen mellom implementering av en helseavgift og påvirkning på helsen. Figuren er utformet basert på figurer presentert i Nakhomsky et al. (2016), Roberts et al. (2017) og Mytton et al. (2014) (12 – 14).

Avgiftsomfanget til en helseavgift på usunne mat- og drikkevarer kan variere og er i ulike land utformet på forskjellige måter. Et produkt kan avgiftsbelegges fordi det kategoriseres i en viss matvaregruppe, for eksempel at all sukkerholdig brus avgiftsbelegges. Man kan også avgiftsbelegge et næringsstoff, for eksempel at andel tilsatt sukker i produkter avgiftsbelegges. WHO anbefaler at avgiftene baserer seg på ernæringsprofiler (6).

Eksempler på ulike produkt- og næringsrelaterte avgifter implementert i utvalgte land

Irland

Irland implementerte i 2018 en avgift på sukkersøtet drikke på bakgrunn av den høye forekomsten av fedme (15). Hensikten med avgiften er å redusere inntaket av sukkersøtet drikke, slik at dette kan redusere forekomsten av overvekt og fedme, spesielt hos barn og unge (16). Avgiften omfatter visse vann- og juicebaserte drikkevarer som har tilsatt sukker og et totalt sukkerinnhold ? 5 gram per 100 ml drikkevare (15). Ren juice og melke- eller plantedrikker med et kalsiuminnhold over 119 milligram per 100 ml er unntatt avgiften (17). Avgiften er gradert, slik at det er en lavere avgift for drikkevarer som har totalt sukker mellom 5 – 8 gram per 100 ml (0,16 euro per liter), og en høyere avgift for drikkevarer med totalt sukker ? 8 gram per 100 ml (0,24 euro per liter). Av den grunn gir avgiften insentiver både for produsenter og individer.

Mexico

Mexico innførte en avgift på 8 % på energitette, næringsfattige matvarer i 2014, i tillegg til en avgift på sukkersøtede drikkevarer (én peso per liter) (19 – 20). Matvarene ble definert som energirike dersom de hadde > 275 kcal per 100 gram, og omfattet blant annet potetgull, fritert saltet snacks, is, sjokolade, godteri, puddinger og lignende (19). Det ble rapportert en reduksjon i kjøp av avgiftsbelagte energitette, næringsfattige produkter på 5,3 % i 2016 etter at avgiften ble implementert.

Ungarn

Ungarn innførte i 2011 en avgift på en rekke usunne mat- og drikkevarer, omtalt som The Public Health Product Tax (21 – 22). Bakgrunnen for avgiften var å redusere inntaket av varer som fra et folkehelseperspektiv bør begrenses og å promotere et sunt kosthold ved å gjøre sunne mat- og drikkevalg enklere. Avgiften omfatter en rekke ulike produkter, blant annet brus, energidrikker, iskrem, salt snacks og søte ferdiginnpakkede produkter som sjokolade. Hva som omfattes av avgiften baseres på innhold av salt, sukker og koffein i matvarer som er ferdiginnpakket. Avgiftsnivået varierer mellom produktene. Effektene av avgiften ble evaluert i 2015, og det ble blant annet rapportert at de fleste forbrukere (59 – 73 %) opprettholdt sitt reduserte inntak av de avgiftsbelagte produktene. Et av de viktigste funnene var at mer enn to tredjedeler av individene som reduserte inntaket av produktene byttet til et sunnere alternativ.

Danmark

I oktober 2011 innførte Danmark en avgift på mettet fett i produkter som hadde et innhold av mettet fett over 2,3 % (23). Dette nivået ble satt i henhold til melk, slik at drikkemelk ikke ble omfattet av avgiften. Hensikten var å promotere et sunnere kosthold for å forbedre helsen og levealderen i Danmark, gjennom å redusere inntaket av mettet fett. Avgiften var 16 danske kroner per kg mettet fett i produktet. De mest berørte matvarene var blant annet smør, margarin, krem, ost og kjøtt. Én utfordring når det gjelder kjøtt er at det ikke alltid er like enkelt å vite mengde mettet fett i et stykke, så det ble derfor laget standardiserte lister med innhold av mettet fett for ulike produkter (24). Avgiften omfattet ikke poteter, brød og kornvarer, frukt og grønnsaker, fisk eller egg. Om lag 50 % av melk og melkeprodukter var ikke omfattet av avgiften, selv om de sto for rundt 8 % av inntaket av mettet fett. Kylling sto for om lag 1 % av det totalet inntaket av mettet fett, men var omfattet av avgiften, noe EU har beskrevet som ulogisk (25). Avgiften er klaget inn til det Europeiske Frihandelsforbundets (EFTA) overvåkingsorgan (ESA), men klagen er ikke ferdigbehandlet. Den danske avgiften ble opphevet i januar 2013, hovedsakelig av økonomisk bekymring (blant annet grensehandel og konkurransehensyn) (26).

Smed og kollegaer (2016), som i etterkant har evaluert avgiften på mettet fett i Danmark, har rapportert en nedgang i inntak av mettet fett i alle aldersgrupper (gjennomsnittlig reduksjon på 4 %) (26). Grønnsaksinntaket økte med 7,9 % og fiberinntaket med 3,7 %. Det ble også observert noen uønskede effekter; saltinntaket økte i alle grupper (unntatt for unge kvinner) og fruktinntaket sank hos yngre menn og kvinner, samt hos eldre kvinner. Da forfatterne modellerte potensielle effekter på mortalitet estimerte de at avgiften kunne gi små reduksjoner i dødelighet grunnet ikke-smittsomme sykdommer, spesielt hos menn og yngre kvinner.

Hva sier forskningen om helseavgifter som et virkemiddel?

Et utvalg av de siste systematiske litteratursammendragene er kort omtalt i Tabell 1. De fleste studiene vurderer avgift på drikkevarer, men noen vurderer også avgifter på usunne matvarer. Evidensen viser at både individuelle forbrukere og populasjonsgrupper responderer som forventet på avgifter, og at avgifter har potensialet til å påvirke forbrukere og derfor kan brukes til å fremme et sunnere kosthold på populasjonsnivå. Effektstørrelsene varierer og avhenger av størrelsen på avgiften og hva som avgiftsbelegges.

Tabell 1. Enkel oppsummering av ulike litteraturgjennomganger og metaanalyser som vurderer avgifter på mat- og drikkevarer.

Forfatter

Hensikt

Resultater og konklusjon

Afshin et al., 2017 (27).

Systematisk litteraturgjennomgang og metaanalyse

Å vurdere prisendring på mat- og drikkevarer.

Totalt 30 studier ble inkludert, hvorav 23 intervensjonsstudier og 7 prospektive kohortstudier. Elleve av studiene vurderte effekter av prisøkning.

Samlet analyse av 15 studier/intervensjonsarmer, som alle var fra USA, viste at en 10 % økning i pris reduserte inntaket av usunn mat med 6 % (95 % KI: 4 – 8 %). Subgruppeanalyser viste at en 10 % prisøkning reduserte inntak av sukkersøtet drikke med 7 % (95 % KI: 3 – 10 %, n=5), fast food med 3 % (95 % KI: 1 – 5 %, n=3), og annen usunn mat med 9 % (95 % KI: 6 – 12 %, n=3). Fire studier vurderte prisøkning på sukkersøtet drikke eller usunn mat og effekten på kroppsfett. Samlede analyser viste en ikke-signifikant trend mot lavere kroppsmasseindeks, men effektstørrelsen var liten. Forfatterne konkluderer med at prisøkning reduserer inntak av de avgiftsbelagte produktene betydelig.

Alagiyawanna et al., 2015 (28). Systematisk litteraturgjennomgang

Å vurdere effektene av implementerte fiskale intervensjoner (avgifter og subsidier) på atferds- og helseutfall i ulike inntektsgrupper.

Ni av 18 studier vurderte avgifter, alle var fra høyinntektsland. Fiskale virkemidler var assosiert med endring i kostholdet, men det var begrenset evidens for hvordan dette påvirker helseutfall. Noen studier har indikert at avgifter som har vært vurdert har vært for lave til at de kan føre til en merkbar effekt på helseutfall. Noe forskning viser også at avgifter på usunn mat kan føre til erstatningseffekter. Det finnes evidens som viser effektiviteten av fiskale virkemidler som et verktøy til å promotere atferdsendring på populasjonsnivå. Politikere bør vurdere slik intervensjoner. Litteraturgjennomgangen støtter tidligere funn om at fiskale intervensjoner kan påvirke inntak av sunn mat.

Backholer et al., 2016 (29).

Systematisk litteraturgjennomgang

Å vurdere en avgift på sukkersøtet drikke og effektene den kan ha på kjøp, inntak og vekt, i henhold til sosioøkonomisk posisjon (i høyinntektsland).

Elleve studier med ulike design ble inkludert. Av syv studier som rapporterte vektendringer i populasjonen etter en økning i pris på sukkersøtet drikke, rapporterte alle enten like reduksjoner i vektutfall på tvers av de ulike sosioøkonomiske gruppene eller større reduksjoner hos individer med lavere sosioøkonomisk posisjon sammenliknet med høyere sosioøkonomisk posisjon.

Nåværende evidens indikerer at en avgift på sukkersøtet drikke sannsynligvis er et effektivt tiltak for å redusere inntaket. Videre vil en avgift på sukkersøtet drikke sannsynligvis også ha lik effekt på inntak og vektutfall hos høy- og lavinntekts husholdninger, eller større hos individer med lavere sosioøkonomisk posisjon.

Bes-Rastrollo et al., 2016 (30). Litteraturgjennomgang

Å vurdere effekten av avgifter på sukkersøtet drikke og effekter på vektutfall.

Totalt 24 studier omhandlet avgift på sukkersøtet drikke og vektkontroll, og 18 av disse var modelleringsstudier som generelt fant en invers sammenheng mellom avgift på sukkersøtet drikke og vektoppgang eller fedme. Selv om effektstørrelsene var små. Fra et folkehelsepersepktiv kan dette allikevel føre til viktige endringer over tid og i forekomsten av fedme. Observasjonsstudiene rapporterte ingen signifikant assosiasjon mellom avgift på sukkersøtet drikke og vektoppgang. Det er uklart i hvilken grad energiinntak eller vektutfall forbedres grunnet en avgift på sukkersøtet drikke. Det ble konkludert med at en avgift på tilsatt sukker som et virkemiddel mot fedmeepidemien ikke alene er nok til å snu den, men at det bør inkluderes i en omfattende, strukturell, flerkomponentstrategi.

Hagenaars et al., 2017 (31).

Litteraturgjennomgang

Å vurdere innhold og kontekst i avgifter på sukkersøtet drikke og usunn og energirik mat.

Tretten kasusstudier ble inkludert og det ble antatt at avgiftene var høye nok til å endre atferd. Det ble rapportert at det var vanligst å avgiftsbelegge sukkersøtet drikke. Frankrike og Philadelphia har valgt å avgiftsbelegge kunstig søtet drikke også. Få land har avgifter på mat, eks. Danmark, Finland (tidligere) og Mexico. Rasjonale bak de ulike avgiftene varierer, noen har en helsebegrunnelse, andre rent fiskale. Når det gjelder avgiftsnivået er det vanskelig å sammenlikne på tvers av land på grunn av ulik valuta, konkurransenivå og kjøpekraft til innbyggerne. Avgifter bør tilpasses kjøpekraften til individene. Kontekstuelle faktorer som må vurderes er: erstatningseffekter, grensehandel, EUs handelsavtale og vektlegging av individets frihet. Studiene indikerte at avgift på sukkersøtet drikke og energirik mat generelt hadde ønsket effekt på pris og inntak av avgiftsbelagte produkter. Videre ser effektene ut til å være større blant grupper med lav sosioøkonomisk status.

Til tross for at forskningen viser at avgifter har potensialet til å forbedre helsen, er grunnlaget for slike avgifter ofte fiskale og ikke laget for å påvirke folkehelsen. Administrative praktikaliteter er viktig å vurdere ved implementering av avgifter, og i første omgang bør derfor en avgift på sukkersøtet drikke implementeres.

Hyseni et al., 2017 (32).

Utforskende/kartleggende litteraturgjennomgang

Å vurdere evidensen for ulike politiske intervensjoner og om de fører til et sunnere kosthold.

Studien inkluderte 58 litteraturgjennomganger som tok for seg én eller flere ulike virkemidler og effektene på kosthold. Studier som vurderte avgifter rapporterte reduksjon i inntak av sukkersøtet drikke på 5 – 48 % ved modellerte avgifter på 5 – 30 %. Videre ble det også rapportert noen erstatningseffekter, blant annet at avgift på fett ser ut til å ha mindre påvirkning på inntak, dersom ikke avgiftsnivået var betydelig. Avgifter fremstår konsekvent som et av flere effektive virkemidler til å redusere inntak av sukkerholdig drikke. Jo større avgiftene er, jo større effekt.

Nakhimovsky et al., 2016 (12). Systematisk litteraturgjennomgang

Å vurdere effekten av en avgift på sukkersøtet drikke på pris, forbruk av sukkersøtet drikke og andre produkter (etter sosioøkonomisk status) samt overvekt/fedme prevalens (i middelinntekstsland).

Forfatterne identifiserte ni studier fra middelinntektsland (Brasil, Ecuador, India, Mexico, Peru og Sør-Afrika). Generelt viste en avgift på sukkersøtet drikke en negativ korrelasjon mellom pris og inntak av sukkersøtet drikke. De rapporterte noen forskjeller mellom de ulike landene. En 10 % økning i pris på sukkersøtet drikke reduserte inntaket tilsvarende 5 – 39 kJ per person per dag. Melk ble rapportert som erstatningsprodukt og take-away, snacks og godteri er komplementerende varer til sukkersøtet drikke. Tre studier rapporterte en negativ assosiasjon mellom pris på sukkersøtet drikke og fedmeutfall selv etter justering for erstatningseffekter. Videre ble det rapporterte at lavere sosioøkonomiske grupper responderte mer på prisendringer sammenliknet med andre grupper i middelinntektsland. Å avgiftsbelegge sukkersøtet drikke kan redusere energiinntaket nok til å forhindre videre vekst i fedmeprevalensen, men sannsynligvis ikke nok til å redusere populasjonens vekt permanent.

Niebylski et al., 2015 (33). Systematisk litteraturgjennomgang

Å vurdere effekter av avgifter på usunn mat og drikke.

Totalt 78 relevante artikler ble inkludert. Til tross for ulik kvalitet på evidensen er den konsekvent; avgifter påvirker atferd knyttet til kosthold. Litteraturgjennomgangen støtter implementering av befolkningsrettede tiltak som en måte å forbedre populasjonens kosthold. Grunnet fravær av motstridende rasjonale og evidens, anbefales det å implementere avgifter og subsidier av mat som virkemiddel.

Park & Yu, 2019 (34).

Litteraturgjennomgang

Å vurdere om avgift på sukkersøtet drikke reduserer inntaket.

Totalt 14 studier ble inkludert, tre observasjonsstudier fra USA og de resterende modelleringsstudier. Observasjonsstudiene hvor det var vurdert avgifter på 3 – 5 % viste ingen signifikant effekt på inntak av brus eller fedmeprevalens. Modelleringsstudiene var gjennomført i en rekke ulike land og avgiften varierte i de ulike studiene. Alle rapporterte at en avgift var forbundet med en nedgang i fedme på bakgrunn av redusert kroppsmasseindeks eller kroppsvekt. Forfatterne konkluderte med at tilgjengelig evidens indikerer at avgifter på sukkersøtet brus er et effektivt tiltak for å redusere fedme og hjerte-kar sykdommer, men vi tenger mer forskning fra faktiske populasjoner hvor avgifter er implementert.

Redondo et al., 2018 (35).

Systematisk litteraturgjennomgang

Å vurdere avgift på sukkersøtet drikke og effekten på inntak, kjøp eller salg av sukkersøtet drikke.

Totalt 17 studier ble inkludert, hvorav fem var basert på naturlige eksperimenter i USA eller Mexico. En avgift på 8 % (Berkeley, USA) og 10 % (Mexico) reduserte signifikant kjøp eller salg av sukkersøtet drikke, mens en avgift på 5,5 % ga ingen endring i salg av sukkersøtet drikke. De resterende tolv studiene var virtuelle eller eksperimentelle studier og resulterte i nedgang i kjøp eller salg i henhold til avgiftsnivået, men ikke alle rapporterte signifikante funn. Avgift på sukkersøtet drikke har potensiale til å redusere kalori- og sukkerinntaket, men forfatterne påpeker at man ikke vet nok til å si noe om effekten på kostholdskvaliteten.

Roberts et al., 2017 (13).

Litteraturgjennomgang

Å vurdere påvirkningene av fiskale strategier på mat med mye sukker og sukkersøtet drikke.

Elleve studier med varierende studiedesign ble inkludert. Litteraturgjennomgangen viste at fiskale strategier kan påvirke forbrukers kjøp av sukkerrike produkter. De fleste studiene (n=10) viste at en prisøkning på sukkerrike matvarer og sukkersøtet drikke resulterte i mindre kjøp. Åtte av disse var gjennomført i en eksperimentell setting. Funnene støtter at fiskale tiltak kan være effektive i å påvirke kjøp av sukkerrik mat og drikke, i hvert fall på kort sikt.

Wright et al., 2017 (2).

Systematisk litteraturgjennomgang

Å vurdere om helseavgifter kan redusere inntak av det avgiftsbelagte produktet og helseutfall.

Totalt 102 relevante studier og litteratur er inkludert; 91 fagfellevurderte artikler og 11 publikasjoner fra den grå litteraturen. 51 av studiene var fra USA og 34 fra Europa. 54 av studiene er modelleringsstudier. Majoriteten av studiene inkludert fokuserte på avgift på mat eller drikkevarer og var fra høyinntektsland.

Av 26 studier som evaluerte effektene av avgifter på helse, fant 21 studier en positiv helseeffekt, mens ni fant ingen eller negativ helseeffekt (fire studier rapporterte både positiv og negative funn). Totalt viser studiene at høye avgifter på sukkersøtet drikke og usunn mat kan ha en positiv effekt på helsen. Hvis hensikten er å ha en helseavgift for å redusere inntaket av usunne produkter, støtter evidensen implementering av avgifter som øker prisene til produktene med 20 % eller mer. Det bør være en tydelig hensikt med avgiften som implementeres og avgiften bør designes deretter.

Til tross for at de fleste studiene antyder at avgifter på usunne mat- og drikkevarer kan redusere konsum og være fordelaktig for folkehelsen, er det usikkerhet knyttet til generalisering av funnene. Flere av studiene som vurderer effekter av avgifter er modelleringsstudier. Utfordringer med modelleringsstudier, til tross for at de baserer seg på empiriske data, er at de ikke vurderer avgifter i en reell setting. Dette vil også gjelde eksperimentelle og virtuelle studier som vurderer effekter av prisvirkemidler. Det er derfor knyttet usikkerhet til resultatene fra modelleringsstudiene. Videre er det disse studiene som generelt rapporterer de største effektene. Dette kan være fordi de også modellerer effekter av høyere avgifter enn de avgiftene som ofte innføres i virkeligheten.

Effektene vi ser av avgifter vil variere i henhold til den innførte avgiften. For eksempel vil landets og gruppas inntektsnivå ha noe å si. Som nevnt av Cornelsen og kollegaer (2015) vil endringer i pris sannsynligvis ha større effekt i lavinntektsland og i fattigere husholdninger i disse landene enn i høyinntekstland hvor individene er kjøpesterke (36). Endringer i pris vil sannsynligvis derfor ha større effekt på kaloriinntaket i lavinntektsland.

Effekter av avgifter på helseutfall?

Hvor effektive helserelaterte avgifter vil være, avhenger av en rekke faktorer, blant annet i hvor stor grad en avgift skyves over i prisen til konsumentene, hvordan konsumentene reagerer på endring i prisen, og hvilken langsiktig helseeffekt konsumentens reaksjon eventuelt gir (som illustrert i Figur 1). Videre vil populasjonens inntak av den avgiftsbelagte varen, samt eventuell forekomst av overvekt og fedme og sykdommer, påvirke effektene man observerer. Flere av studiene som vurderer implementerte avgifter og finner små effektstørrelser har blitt kritisert fordi avgiftene er for lave til å kunne gi en meningsfull effekt på helseparametere (2, 30). Det er foreslått at en avgift må føre til en prisøkning på 20 % eller mer dersom man skal oppnå en effekt (13, 33).

Videre er svært få av dagens publiserte studier basert på langtidsdata, noe som gjør at vi mangler informasjon om langtidseffekter, som gjerne er det vi ønsker når vi skal evaluere befolkningstiltak og tiltak som omhandler å endre vaner. Fordi vi ikke har mange (gode) langtidsstudier, kan vi heller ikke forvente å påvise store effekter på helseutfall.

Hvorfor er det så omdiskutert å implementere helsebegrunnede avgifter?

Helseavgifter kan være innført for å gi staten inntekter, samtidig som den kan ha en helseeffekt. En avgift som utelukkende er helsebegrunnet har som hensikt å påvirke helsen. Ikke alle ønsker å bruke avgifter til å regulere befolkningens kosthold. Noen argumenterer med at individet selv må få ta valget om hva man skal innta, spesielt dersom man ønsker dette til tross for at vedkommende kjenner til de potensielle negative effektene. Det nevnes også at inntak av usunne matvarer kan gi positive helseeffekter, som for eksempel økt glede og kanskje bedre livskvalitet.

Et annet argument som hyppig påstås er at avgifter på usunne mat- og drikkevarer kan føre til tap av arbeidsplasser og redusert omsetning av disse varene (grensehandelproblematikken). Vi kjenner ikke godt til hvordan avgifter påvirker grensehandel, men det er nærliggende å tro at avgifter kan øke sannsynligheten for grensehandel. Silver et al. (2017) rapporterte at salg av avgiftsbelagt drikke falt med 9,6 % etter implementering av avgift på sukkersøtet drikke i byen Berkeley, California, USA (37). Samtidig fant de en betydelig økning på 6,9 % i ikke-Berkeley butikker (i nabobyer). Studien illustrerer problematikken med grensehandel. Allikevel viste samme studie at innbyggere i Berkeley hadde et totalt sett lavere inntak av både avgiftsbelagt og ikke-avgiftsbelagte drikkevarer enn den resterende populasjon i USA. Rapportert inntak av avgiftsbelagt drikke var lavere (redusert med 13 %) ett år etter implementering av avgiften, noe som antyder at det kan være at innbyggere utenfor Berkeley har økt inntaket.

Et argument mot helseavgifter er at avgiftene kan være regressive, altså at fattige må bruke en større andel av sin inntekt på samme produkt enn rike (30). Samtidig påpekes det at helseeffekten antas å være progressiv, dette fordi det ofte er rapportert et mer usunt kosthold og en høyere forekomst av overvekt og fedme blant individer med lavere sosioøkonomisk status. Grupper som er prissensitive er ofte unge og individer med lav sosioøkonomisk status, som vil ha de største fordelene knyttet til et sunnere kosthold. Fordi avgifter på usunn mat og drikke vil gjøre produktene relativt dyrere for individer med lav inntekt sammenliknet med høy, vil den oppleves som urettferdig. Avgifter støttes derfor ikke av alle. Det har derimot blitt rapportert at å øremerke inntektene fra avgiftene til for eksempel folkehelsetiltak kan gi større støtte for slike avgifter (2).

En annen utfordring ved implementering av avgifter på usunne mat- og drikkevarer er potensielle ugunstige effekter, som negative erstatningseffekter. Design av avgiften er avgjørende. For eksempel, dersom kun sukker avgiftsbelegges, kan det føre til at produsenter erstatter sukker med mettet fett og at forbrukere endrer opp med et høyere inntak av det, noe som ikke er en ønsket konsekvens. Som nevnt av Hyseni et al. (2017) kan erstatningseffekter oppstå ved å avgiftsbelegge et næringsstoff (32). Én studie som evaluerte den danske avgiften på mettet fett rapporterte 4 % reduksjon i inntak av mettet fett, men også et lavere inntak av frukt og et økt inntak av salt i hele befolkningen (26). Dette kan ha vært på grunn av valg av andre produkter som hadde mer salt, eller at produsenter tilsatt mer salt i produktene sine for å ha mindre andel mettet fett da den danske fettavgiften ble betalt proporsjonalt etter innhold av mettet fett. Imidlertid ble det også rapportert et høyere inntak av grønnsaker og fiber, hvilket var en positiv erstatningseffekt av fettavgiften. Basert på dette kan det være gunstig å avgiftsbelegge usunne produkter i sin helhet, for ikke å skape uheldige erstatningseffekter. Allikevel kan avgift på mat og drikke føre forbrukere til å erstatte de avgiftsbelagte produktene med like usunne eller mer usunne alternativer. For eksempel at sukkersøtet brus erstattes med sukkerholdig sportsdrikker eller juice (2). Det er rapportert at forbruket av juice og melk har økt ved innføring av avgift på sukkersøtet drikke i blant annet Mexico. Foreløpig er det få studier som omtaler potensielle erstatningseffekter som kan skyldes avgifter på usunn mat og drikke.

Andre aspekter som gjør avgifter på usunne mat- og drikkevarer upopulære er potensielle konsekvenser for industrien. Dette kan være salgstap, noe som kan føre til oppsigelser. Konkurransevridning som skyldes avgifter gjør at avgifter kan fremstå som urettferdige. Hvordan en avgift er utformet (hvilke produkter den omfatter og hvordan den påvirker pris) vil også kunne brukes som motargument. Dersom vi implementerer en avgift som skal gi en viss prisøkning på usunne produkter, men prisøkningen ikke faller på forbruker eller blir større for forbruker, vil dette også kunne brukes som motargument (fordi det sannsynligvis ikke vil ha noen effekt på forbruket). Dette går over i hvordan en avgift utformes og avgrenses. Ytterligere utfordringer gjelder regelverket som gjelder merking av mat- og drikkevarer og import av varer. For eksempel er det i dag ikke pålagt å merke mengde tilsatt sukker, så det å innføre en avgift etter mengde tilsatt sukker i produktet kan være problematisk.

Bør vi ha helsebegrunnede avgifter på mat- og drikkevarer i Norge?

Norge har både nasjonale og internasjonale forpliktelser som tilsier at det skal arbeides for et sunnere kosthold (38). Selv om det er flere positive utviklingstrekk i matvareforbruket de siste årene, har kostholdet i Norge fortsatt klare ernæringsmessige svakheter som øker risikoen for utvikling av ikke-smittsomme sykdommer, som kreft, hjerte- og karsykdommer og diabetes type 2 (39). Videre er Norge en velferdsstat, noe som koster. Rasjonalet om at det da bør legges en ekstra avgift på usunne produkter for potensielle fremtidige utgifter fremstår for mange som logisk, men å estimere fremtidige kostnader knyttet til inntak av for eksempel sukkersøtet drikke er ikke så enkelt i praksis.

På bakgrunn av hva forskningen sier om erfaringer av avgifter på usunne mat- og drikkevarer, og at vi allerede har avgifter på flere usunne varer, er dette derfor et mulig virkemiddel som kan brukes. Avgifter kan være et av flere virkemidler for å stimulere til et sunnere kosthold, og også i Norge bør vi bruke et bredt spekter av virkemidler. Per dags dato har vi avgifter på blant annet sukker, alkoholfrie drikkevarer og sjokolade- og sukkervarer. Flere av avgiftene har eksistert i flere tiår. Avgiftene er dog ikke innført primært som helsebegrunnede avgifter.

Norge må forholde seg til internasjonale forpliktelser, som EØS-avtalen (40). Skatter- og avgiftslettelser eller -fritak er en vanlig form for statsstøtte, og kan være i strid med EØS-avtalen. Etter EØS-avtalen er det ikke tillatt å gi statsstøtte i noen form. Dersom avgifter kun er implementert for å gi staten inntekter, og også fører til konkurransevridninger, vil avgiften kunne klages inn til EU som statsstøtte. Dersom en avgift er innført med en helsebegrunnelse vil derimot ikke avgiften nødvendigvis være i strid med EØS-avtalen, slik som Irlands avgift på sukkersøtet drikke (18). EØS-avtalen kan gjøre det utfordrende å innføre en helsebegrunnet avgift, men det betyr ikke at det er umulig.

De norske avgiftene på sjokolade- og sukkervarer og alkoholfrie drikkevarer ble i forbindelse med statsbudsjettet 2018 økt med henholdsvis 80 og 40 % (41). Av den grunn ble avgiftene klaget inn for det Europeiske Frihandelsforbundets (EFTA) overvåkingsorgan (ESA) med anførsel om at avgiftene ikke er i samsvar med EØS-avtalens statsstøtteregler. I statsbudsjettet for 2019 ble avgiften på sjokolade- og sukkervarer redusert til 2017-nivå, mens avgiften på alkoholfrie drikkevarer er opprettholdt. Foreløpig er ikke klagen på de norske avgiftene ferdigbehandlet. Reglene gjør spørsmålet om avgifter komplekst, men på bakgrunn av EØS-avtalen kan det virke hensiktsmessig at helseavgifter har en konkret helsebegrunnelse slik at de godkjennes av EU-kommisjonen.

En annen faktor som det hyppig refereres til når det snakkes om helseavgifter i Norge er grensehandel. Norge har en lang grense mot Sverige, og vi bruker årlig store summer på handel i Sverige. Tall fra Statistisk Sentralbyrå (SSB) viser at det var en økning i grensehandelen fra 2017 til 2018 på 4,1 % (42). Samtidig var det en nedgang i antall handleturer (på 2,5 %). Videre viser tall fra 2018 at det også var en stor økning i grensehandel fra 2016 til 2017 (på 9 %) (43), og at det har vært en økning i grensehandel de siste ti årene (42). Dessverre er det mye usikkerhet knyttet til grensehandelstatistikken og et godt bilde av hvordan norske avgifter påvirker grensehandel har vi ikke (44).

Norsk offentlig utredning

Tidligere i år (9. april 2019) ble det levert en norsk offentlig utredning (NOU) som vurderte nåværende særavgifter på sjokolade- og sukkervarer og alkoholfrie drikkevarer (41). Utvalget som skulle vurdere avgiftene hadde et stort mandat og var splittet i hva de mente om avgiftene. Flertallet i utvalget ønsket at de nåværende avgiftene skulle erstattes med helsebegrunnede avgifter. Avgiftene som eksisterer i dag er ikke helsebegrunnet, men det nevnes at de kan ha en viss helseeffekt. Å argumentere for en helsebegrunnet avgift kan fremstå som enkelt, men hvilke varer som skal omfattes er ikke nødvendigvis like lett. En utforming av helsebegrunnende avgifter må utredes godt slik at vi for eksempel ikke får uheldige erstatningseffekter. Hva regjeringen velger å gjøre med avgiftene fremover blir det spennende å følge med på. I disse dager er NOUen ute på høring (45). Vil de nåværende avgiftene avskaffes? Vil vi i fremtiden innføre avgifter med helsebegrunnelse? Og dersom de nåværende avgiftene avskaffes, vil vi få et økt forbruk av produktene som omfattes?

Oppsummering og konklusjon

Avgifter på usunne mat- og drikkevarer har effekt. Evidensen viser at individer responderer på prisvirkemidler, og dersom de inntar mindre usunn mat og drikke vil det være gunstig for folkehelsen. Studiene som ikke rapporterer effekter eller rapporterer små effekter har ofte implementert lave avgifter. Samtidig er det viktig at avgifter som innføres er grundig utarbeidet slik at vi ikke får uheldige konsekvenser, som for eksempel negative erstatningseffekter.

Vi har avgifter på blant annet alkoholfrie drikkevarer og sjokolade- og sukkervarer i Norge, men disse er ikke primært helsebegrunnet. Hvorvidt disse avgiftene vil opprettholdes fremover er noe usikkert, men sannsynligvis har avgiftene en positiv effekt for den norske folkehelsen og en avskaffelse av avgiftene kan i verste fall føre til et økt inntak.

Interessekonflikt: Bente Øvrebø var ansatt ved Folkehelseinstituttet og hospiterte i Helse- og omsorgsdepartementet for å bistå i arbeidet med NOU 2019: 8 - Særavgiftene på sjokolade- og sukkervarer og alkoholfrie drikkevarer.

Referanser

  1. World Health Organization. Public health taxes [Internett]. WHO; [hentet 1. mai 2019]. Tilgjengelig fra https://www.who.int/health_financing/topics/public-health-taxes/en/

  2. Wright A, Smith KE, Hellowell M. Policy lessons from health taxes: a systematic review of empirical studies. BMC Public Health. 2017;17:583.

  3. World Health Organization. Overweight and obesity [Internett]. WHO; 16. februar 2018 [hentet 1. mai 2019]. Tilgjengelig fra: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight

  4. Folkehelseinstituttet. Folkehelserapporten [Internett]. Oslo, Folkehelseinstituttet; 3. januar 2017 [hentet 1. mai 2019]. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/nettpub/hin/levevaner/overvekt-og-fedme/

  5. Øverland S, Knudsen AK, Vollset SE, et al. Sykdomsbyden i Norge i 2016. Oslo, Folkehelseinstituttet; oktober 2018.

  6. World Health Organization. Fiscal policies for diet and the prevention of noncommunicable diseases. Geneva, Switzerland, WHO; 2016.

  7. The Task Force on Fiscal Policy for Health. Health Taxes to Save Lives [Internett]. April 2019, [hentet 1. Mai 2019]. Tilgjengelig fra: https://www.bbhub.io/dotorg/sites/2/2019/04/Health-Taxes-to-Save-Lives.pdf

  8. Helsedirektoratet. Reduksjon i ikke-smittsomme sykdommer – nasjonal oppfølging av WHOs mål. Oslo, Helsedirektoratet; 2013. IS-0373.

  9. Nyborg K, Rege M. On social norms: the evolution of considerate smoking behavior. J Econ Behav Organ. 2003;52(3):323 – 340.

  10. World Health Organization. Tackling NCDs «Best buys» and other recommended interventions for the prevention and control of noncommunicable diseases. WHO; 2017.

  11. World Cancer Research Fund International. Buildning momentum: lessions on implementing a robust sugar sweetened beverage tax. WCRF; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.wcrf.org/buildingmomentum

  12. Nakhimovsky SS, Feigl AB, Avila C, et al. Taxes on Sugar-Sweetened Beverages to Reduce Overweight and Obesity in Middle-Income Countries: A Systematic Review. PLoS ONE. 2016;11(9):e0163358.

  13. Roberts KE, Ells LJ, McGowan VJ, et al. A rapid review examining purchasing changes resulting from fiscal measures targeted at high sugar foods and sugar-sweetened drinks. Nutr Diabetes. 2017;7:302.

  14. Mytton OT, Eyles H, Ogilvie D. Evaluating the Health Impacts of Food and Beverage Taxes. Curr Obes Rep. 2014;3(4):432 – 439.

  15. Revenue Irish Tax and Customs. Sugar Sweetened Drinks Tax (SSDT) Compliance Procedures Manual. Tax and Duty Manual [Internett]. Januar 2019, [hentet 1. mai 2019]. Tilgjengelig fra: https://www.revenue.ie/en/tax-professionals/tdm/excise/sugar-sweetened-drinks-tax/sugar-sweetened-drinks-tax-general-ssdt-compliance-procedures-manual.pdf

  16. The Institute of Public Health in Ireland. Proposed Sugar Sweetened Drinks Tax: Health Impact Assessment. October 2012.

  17. Revenue Irish Tax and Customs. Sugar Sweetened Drink Tax (SSDT) [Internett]. 14. januar 2019, [hentet 1. mai 2019]. Tilgjengelig fra: https://www.revenue.ie/en/companies-and-charities/excise-and-licences/sugar-sweetened-drinks-tax/taxable-sugar-sweetened-drinks.aspx

  18. European Commission. State aid: Commission clears Ireland’s sugar sweetened drinks tax [Internett]. Press Release Database, Brussels; 24. april 2018, [hentet 1. mai 2019]. Tilgjengelig fra: http://europa.eu/rapid/press-release_IP-18 – 3521_en.htm

  19. Hernándes-F M, Batis C, Rivera JA, Colchero MA. Reduction in purchases of energy-dense nutrient-poor foods in Mexico associated with the introduction of a tax in 2014. Prev Med. 2019;118:16 – 22.

  20. Colchero MA, Guerrero-López CM, Molina M, Rivera JA. Beverages Sales in Mexico before and after Implementation of a Sugar Sweetened Beverage Tax. PLoS ONE. 2016;11(9):e0163463.

  21. European Commission. Health Equity Pilot Project (HEPP). The impact of taxes on ‘junk food’ in Hungary. Case Study. 2017.

  22. World Health Organization. Assessment of the impact of a public health product tax. Final report. Budapest; november 2015.

  23. Jensen JD, Smed S, Aarup L, Nielsen E. Effects of the Danish saturated fat tax on the demand for meat and dairy products. Public Health Nutr. 2015;19(17):3085 – 3094.

  24. Lov om afgift af mættet fedt i visse fødevarer (Fedtafgiftsloven) 2010/1 LF111. Skatteministeriet; 2010.

  25. European Commission. State aid SA.33159 (2011/NN) – Denmark. Taxation of saturated fat in certain food products sold in Denmark. Brussels, C [Internett]. 2015, [hentet: 1. mai 2019]. Tilgjengelig fra. http://ec.europa.eu/competition/state_aid/cases/243577/243577_1637882_36_2.pdf

  26. Smed S, Scarborough P, Rayner M, Jensen JD. The effects of the Danish saturated fat tax on food and nutrient intake and modeled health outcomes: an econometric and comparative risk assessment evaluation. Eur J Clin Nutr. 2016;70:681 – 686.

  27. Afshin A, Peñalvo JL, Del Gobbo L, et al. The prospective impact of food pricing on improving dietary consumption: A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE, 2017;12(3):e0172277.

  28. Alagiyawanna A, Townsend N, Mytton O, et al. Studying the consumption and health outcomes of fiscal interventions (taxes and subsidies) on food and beverages in countries of different income classifications; a systematic review. BMC Public Health, 2015;15:887.

  29. Backholer K, Sarink D, Beauchamp A, et al. The impact of a tax on sugar-sweetened beverages according to socio-economic position: A systematic review of the evidence. Public Health Nutr, 2016;19(17):3070 – 3084.

  30. Bes-Rastrollo M, Sayon-Orea C, Ruiz-Canela M, et al. Impact of sugars and sugar taxation on body weight control: A comprehensive literature review. Obesity, 2016;24(7):1410 – 26.

  31. Hagenaars LL, Jeurissen PPT, Klazinga NS. The taxation of unhealthy energy-dense foods (EDFs) and sugar-sweetened beverages (SSBs): An overview of patterns observed in the policy content and policy context of 13 case studies. Health Policy, 2017;121(8), 887 – 894.

  32. Hyseni L, Atkinson M, Bromley H, et al. The effects of policy actions to improve population dietary patterns and prevent diet-related non-communicable diseases: scoping review. Eur J Clin Nutr, 2017;71:694–711.

  33. Niebylski ML, Redbum KA, Duhaney T and Campell NR. Healthy food subsidies and unhealthy food taxation: A systematic review of the evidence. Nutr, 2015; 31(6), 787 – 95.

  34. Park & Yu. Policy review: Implication of tax on sugar-sweetened beverages for reducing obesity and improving heart health. Health Policy Technol. (2019);8(1):92–95.

  35. Redondo M, Hernández-Aguado I, Lumbreras B. The impact of the tax on sweetened beverages: A systematic review. Am J Clin Nutr, 2018;108(3), 548 – 563.

  36. Cornelsen L, Green R, Turner R, et al. What happens to patterns of food consumption when food prices change? Evidence from a systematic review and meta-analysis of food price elasticities globally. Health Econ. 2015;24,1548 – 1559.

  37. Silver LD, Ng, SW, Ryan-Ibarra S, et al. Changes in prices, sales, consumer spending, and beverage consumption one year after a tax on sugar-sweetened beverages in Berkeley, California, US: A before-and-after study. PLOS Med, 2017;14(4):e1002283.

  38. Departementene. Nasjonal handlingsplanen for bedre kosthold (2017 – 2021). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2017.

  39. Helsedirektoratet. Utviklingen i norsk kosthold (kortversjon). Oslo: Helsedirektoratet; 2018. IS-2759.

  40. Utenriksdepartementet. EØS [Internett]. [hentet 25. mai 2019]. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/tema/europapolitikk/eos1/id115261/

  41. NOU 2019:8. Særavgiftene på sjokolade- og sukkervarer og alkoholfrie drikkevarer. Oslo: Finansdepartementet: 2019.

  42. Henriksen G. Økt grensehandel I fjor [Internett]. SSB; 8. mars 2019, [hentet 25. mai 2019]. Tilgjengelig fra: https://www.ssb.no/varehandel-og-tjenesteyting/artikler-og-publikasjoner/okt-grensehandel-i-fjor

  43. Statistisk sentralbyrå. Grensehandelen økte i 2017 [Internett]. SSB; 21. mars 2018, [hentet 25. mai 2019]. Tilgjengelig fra: https://www.ssb.no/varehandel-og-tjenesteyting/artikler-og-publikasjoner/grensehandelen-okte-i-2017

  44. Henriksen G. Slik måler SSB grensehandelen [Internett]. SSB; 25. juni 2018, [hentet 25. mai 2019]. Tilgjengelig fra: https://www.ssb.no/varehandel-og-tjenesteyting/artikler-og-publikasjoner/slik-maler-ssb-grensehandelen

  45. Finansdepartementet. Høring – NOU 2019: 8 Særavgiftene på sjokolade- og sukkervarer og alkoholfrie drikkevarer [Internett]. Regjeringen.no; 12. april 2019, [hentet 25. mai 2019]. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/horing---nou-2019 – 8-saravgiftene-pa-sjokolade--og-sukkervarer-og-alkoholfrie-drikkevarer/id2642058/