Kroppsfokus og Fitness

Når kroppsfokus blir patologisk: Sosiale medier, fitness og spiseforstyrret atferd

Hvordan påvirker massemedia og sosiale medier forhold til trening og egen kropp?

Foto: Rawpixel.com, shutterstock.com

Innledning

Fysisk aktivitet og trening har en rekke helsemessige fordeler som neppe trenger noen introduksjon, mens inaktivitet på sin side i større grad nå direkte knyttes til fedme, diabetes, metabolsk syndrom, kreft, hjerte- og karsykdommer og tidlig død[1]. De offisielle rådene for fysisk aktivitet anbefaler et minstenivå av 30 minutter aktivitet fem dager i uken, og det viser seg at rundt 20-30% av befolkningen etterlever disse rådene [2]. For de som trener ved treningssentre ser motivasjonen ut til å være helse og overskudd (76%) [3]. Mindre viktig er ønsket om å se bra ut (27%) og vektkontroll (32%). Samtidig meldes det at både unge gutter og jenter føler på et kroppspress gjennomsyret av urealistiske krav til kroppsfasong og utseende som skal oppnås ved hjelp av skjønnhetsinngrep eller trening [4]. Spesielt sistnevnte er blitt fremtredende de siste årene, og det enorme kroppsfokuset har kulminert i en økt popularitet i sportsgrener hvor estetikk og kropp fremheves. Eksempler er ulike fitnesskonkurranser, hvor spesielt bikinifitness og Men’s Physique har utmerket seg som populært blant unge, treningsinteresserte kvinner og menn, samtidig som eksponeringen for veltrente kropper har eksplodert i sosiale medier.

I denne artikkelen vil vi ta for oss hvordan massemedia og sosiale medier påvirker vårt forhold til trening og egen kropp, og hvordan dette tilsynelatende henger sammen med et overdrevent fokus på trening og kostholdsendringer for å forme idealkroppen. Til sist vil vi gi en presentasjon av hva man må være bevisst på som ernæringsfaglige arbeidere i møte med unge så vel som eldre, som er overdrevent og kanskje sykelig opptatt av trening og kroppsfokus.

Økt kroppsfokus – Rollen til massemedia

Det har lenge vært bred vitenskapelig enighet om at eksponering for slanke og/eller veltrente kropper i massemedia, spesielt hos unge jenter og kvinner, bidrar til et uheldig kroppsfokus. Dette ble tydelig belyst for nesten 20 år siden i boken Exacting beauty: Theory, Assessment and Treatment of Body Image Disturbance av Joel Kevin Thompson (Professor, University of South Florida) og kolleger. Det er siden publisert en rekke studier, litteraturgjennomganger og metaanalyser om emnet. I 2002 publiserte Goresz og kolleger en metaanalyse som tok for seg funn fra 25 studier hvor kvinner ble eksponert for bilder av tynne modeller for å studere effekten på eget kroppsbilde [5]. Ikke overraskende fant forskerne at en slik eksponering bidro til et negativt kroppsfokus – en effekt som var spesielt fremtredende hos unge kvinner under 19 år. Lignende funn ble publisert av Want i 2009, som la vekt på at spesielt deltakere somt tidligere hadde vært eller fortsatt var misfornøyde med egen kropp var utsatt for en slik effekt [6].

Senere har tilsvarende blitt observert når man har studert sammenhengen mellom surfing på internett og misnøye med egen kropp hos kvinner i alle aldre [7]. I 2012 publiserte Bair og kolleger en tverrsnittstudie hvor de undersøkte sammenhengen mellom bildefokusert mediebruk og kroppsfokus. I denne studien av 421 kvinner fant de en sammenheng mellom bildefokusert internettbruk og misnøye med egen kropp. Derimot fant de ingen sammenheng for bildefokusert bruk av ukeblader og magasiner. Disse divergerende funnene fremstår kanskje umiddelbart noe overraskende, men dersom man ser på hvordan mediebruken blant unge har utviklet seg de siste 10-15 årene er det kanskje ikke så forunderlig allikevel. Bare fra 2003 til 2015 har andelen 16-24 åringer i Norge som søker seg frem til helseinformasjon, herunder treningsinformasjon, på internett økt fra 34% til hele 73% [8]. For 25-34 åringer har de samme tallene steget fra 40% til 79% i samme tidsrom. Informasjon om helse og trening er blitt mer tilgjengelig etter hvert som internettbruken er blitt mer utbredt, og det kan nok tenkes å ha påvirket overnevnte resultater. Drister man seg til å anta at bildefokusert mediebruk har forflyttet seg fra magasiner til internett på bakgrunn av denne studien, blir det umiddelbart naturlig å diskutere/studere sosiale medier i samme øyemed.

Estetiske sporter som kroppsbygging og fitness har økt i popularitet de siste årene.

Foto: shortpoint, shutterstock.com

Thinspiration og fitspiration

Etter hvert som vi har beveget oss inn i de sosiale mediers tidsalder er informasjon og eksponering for kroppsfokuserte bilder kanskje blitt enda mer tilgjengelig. Facebook, Instagram, Snapchat og mikrobloggtjenesten Twitter er blitt magneter for barn, unge, voksne og kommersielle kanaler på jakt etter å utveksle og dele informasjon med hverandre. På grunn av denne økte bruken av sosiale medier, er det dermed rimelig å anta at det samme skiftet som er observert fra magasiner til internett når det gjelder kroppsfokus, også er fremtredende i sosiale medier. I 2014 publiserte Perloff en oversiktsartikkel og litteraturgjennomgang som tok for seg effekten av sosiale medier på trivsel med egen kropp hos kvinner [9]. Han presenterte en modell for hvordan dette henger sammen og pekte på at unge perfeksjonister med lav selvtillit og depresjoner, som er opptatt av kropp, søker selvrealisering gjennom sosiale medier som Facebook, Instagram og ulike blogger. Sidene og brukerkontoene som ble oppsøkt fremmer ofte en spiseforstyrret livsstil som igjen vil kunne øke misnøyen med egen kropp. Han omtaler blant annet et fenomen kalt «thinspiration» som har sitt opphav på bildedelingstjenesten Tumblr. Dette fenomenet omfatter deling av bilder av slanke kvinnekropper, gjerne såkalte før/etter-bilder hvor fremgangen (målt i vektnedgang) til den avbildede personen er dokumentert. Dette er tatt enda et steg lenger på blogger hvor en spiseforstyrret atferd fremmes, hvor ekstremt tynne kropper avbildes og omtales som idealkroppen.

Som en forlengelse av «thinspiration», har «fitspiration» vokst frem som et nytt begrep og fenomen i sosiale medier i senere tid. Motivasjonsbilder av veltrente kvinnelige modeller med påskriften «strong is the new skinny» har blitt mer synlig på samme tid som styrketrening har opplevd en betydelig vekst på treningssentre [10]. Disse typer motivasjonsbilder var opprinnelig tiltenkt å flytte fokuset bort fra tynne/slanke kropper til de veltrente og muskuløse, og dermed nærmest fungere som et slags motsvar til «thinspiration». For å illustrere utbredelsen av dette fenomenet, gir et søk med emneknaggen #fitspiration på Instagram over syv millioner treff i skrivende stund. Til sammenligning er det delt bare 2720 bilder med #thinspiration som emneknagg. Nevnte bildesøk på #fitspiration vil stort sett returnere bilder av jenter med veltrente og muskuløse kropper med tilhørende tekst som impliserer at det er slik en sunn kropp skal se ut. På samme måte som i overkant tynne og slanke kropper er uoppnåelig for kvinner flest, gjelder det samme når det kommer til en kropp med svært lav fettprosent og god muskelutvikling. Videre krever denne type livsstil og kroppsideal så ekstreme tiltak i kost og trening at de fleste som prøver vil trettes raskt, eller stå i stor fare for å utvikle tvangspreget og mer sykelig trenings- og kostholdsatferd. Fristelsene for effektive, men ulovlige virkemidler, kan også bli stor [11, 12]. Dermed er det kanskje ikke overraskende at studier viser at også «fitspiration» har en negativ effekt på trivsel med egen kropp. Dette er vist i en studie på 130 kvinnelige studenter hvor gruppen som ble eksponert for fitspiration-bilder opplevde økt misnøye med egen kropp sammenlignet med kontrollgruppen som ble eksponert for reise- og landsskapsbilder [13]. I en nylig publisert analyse av websider som fremmer «fitspiration» konkluderer forfatterne med at slike nettsider fremmer en utseendebasert livsstil via objektiverende avbildning av kvinnekropper og budskap som fremmet forstyrrede spisemønstre basert på samvittighet og skyldfølelse [14]. Bildene på slike sider er stort sett rettet mot unge kvinner, men det er ikke uvanlig at også unge menn med muskuløse og veltrente kropper også avbildes. Til nå finnes det derimot ingen konkrete studier som har undersøkt sammenhengen mellom fitspirationbilder og misnøye med egen kropp hos unge menn. Men selv om forskningen henger etter i å dokumentere effekten av dagens kroppspress hos unge menn, kan kronikker og meningsutvekslinger gi oss noen føringer. I slutten av 2015 skrev eksempelvis en 13 år gammel gutt om forventningspresset om mageruter, som resulterte i misnøye og sykelig atferd [15].

Hvordan skal vi møte unge jenters forventning til en sunn livsstil der kosthold, trening og en veltrent og slank kropp har stort fokus?

Foto: Luka Funduk, shutterstock.com

«Det kan tenkes at det først og fremst er unge jenter uten treningserfaring og kunnskap om trening og kosthold som kan la seg fange i et kroppsfokusert miljø.»

Totalt sett er forskningen på dette feltet i en startfase, men funnene peker i retning av at kroppsfokus i sosiale medier, har en negativ innvirkning på trivselen med egen kropp. Dette kan føre til en uheldig motivasjon og praksis for trening, og også et i overkant restriktivt kosthold. Slik atferd er sentral i utviklingen av et spiseforstyrret mønster hos begge kjønn.

I tillegg til fitspirationbølgen i sosiale medier, har vi også kunne se en økning i popularitet blant estetiske sporter som kroppsbygging og fitness. Det synes som at opptreden i de sosiale mediene fremdyrker interessen og behovet for å bedømmes og få sin anerkjennelse også fra «kvalifiserte dommere» i slike konkurranser, hvor muskelsymmetri, utstråling og muskeldefinisjon er viktige bedømmelsesvilkår. Forberedelsene til slike konkurranser innebærer svært restriktive dietter og rigide treningsregimer, som for en del dessverre kan bli en innledning til trenings- og spiseforstyrret atferd (om den ikke alt foreligger). Normaliseringen av slik atferd er uheldig, og effekten forsterkes når den formidles til deres opptil flere hundre tusen følgere på sosiale medier. Helseeffekten av slik overdreven atferd er hovedfokus i neste del av artikkelen.

Estetiske konkurranser nyter popularitet hos jenter

Konkurranser som kroppsbygging og andre estetiske idretter har lagt til rette for at utøvere kunne konkurrere om å fremstå størst og hardest siden 1965 i Norge. Disse har derimot ikke nytt stor oppmerksomhet i samfunnet generelt før i nyere tid. Nye konkurransegrener omfatter blant andre bodyfitness, der utøverne kun evalueres utfra fysisk utseende og presentasjon, og så sent som i 2010 ble dagens mest populære fitnessgren – bikini fitness, introdusert. Til tross for at markeringer, definisjoner og harmonisk symmetri fortsatt er viktig skal man i denne konkurranseklassen ikke primært fremvise tydelig muskeldefinisjon og –utvikling, men en «sunn, slank» kropp og bedømmes også utfra hvordan de presenterer denne (smykker, hår, sminke, ganglag, utstråling på scenen). Dermed senkes også terskelen for når man kan kalles «sceneklar», da muskelutvikling ikke lenger er kriteriet det i hovedsak bedømmes for, og det er nå tilstrekkelig med en velproporsjonert figur som slankes.

Spiseforstyrret atferd

At poseringer i den omtalte kategorien ikke handler om å vise fram velproporsjonert muskulatur, men er mer av en seksualisert fremtoning fremhever hvor viktig kropp er i samfunnet vårt. Det peker seg raskt ut svært utfordrende konsekvenser i den forbindelse.

Det kan tenkes at det først og fremst er unge jenter uten treningserfaring og kunnskap om trening og kosthold som kan la seg fange i et kroppsfokusert miljø. Dette kan føre til overdreven trening og store restriksjoner i kostholdet som ofte innebærer energifattig og selektiv kost. Videre kan en spiseforstyrret atferd utvikles og normaliseres, der kaloritelling, veiing av mat, seleksjon av ja- og nei-mat, restriksjoner i hverdagen og normalisering av overspising på såkalte «spisedager» bli sentrale deler av strenge dietter som må til for å redusere fettprosenten. Et slikt spisemønster kan bli patologisk, og dermed tilfalle den folkelige omtalte, men faglig udefinerte spiseforstyrrelsen ortoreksi. Ortoreksi omfatter overopptatthet av å spise sunt, og medfører ofte et så selektivt kosthold at man risikerer feilernæring. Men også andre, bedre definerte spiseforstyrrelser peker seg ut.

Hva er det viktig å være bevisst på som ernæringsfaglige arbeidere i møte med personer som er overdrevent og kanskje sykelig opptatt av trening og kroppsfokus?

Foto: Staique, shutterstock.com

Spiseforstyrrelser defineres som anoreksia nervosa, bulimia nervosa, overspisingslidelse og OSFED (other specified feeding and eating disorders) ifølge retningslinjene nedfelt i Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) 5 [16]. Felles for disse lidelsene er overopptatthet av å kontrollere kroppsvekt, figur og matinntak for ens eget selvbilde og identitet, og med de ulike diagnoser følger også spesifikke atferdsmønstre. Årsaken til at man utvikler spiseforstyrrelser er multifaktoriell, og omfatter både genetisk disposisjon og miljøpåvirkning [17]. Det vil kunne virke triggende med dagens prestasjonspress og overdrevne fokus på en idealisert kroppsvekt/figur, og med en spiseforstyrret atferd som normaliseres i sitt vante miljø, er balansegangen hårfin for ikke å progrediere videre til en ren spiseforstyrrelse. Spiseforstyrret atferd er ikke fremmed i idretten generelt, hvor også diagnoser som anoreksi, OSFED og bulimi forekommer [18]. Symptomer på bulimisk atferd er også tydelige i trenings- og fitnessmiljøet, hvilket kjennetegnes av gjentatte episoder med overspising, og dessuten også ulike metoder for tømming, der oppkast, fasteperioder, overtrening eller bruk av avføringsmidler er typisk [16]. Dessverre er ikke alle klar over at trening i seg selv kan være en tømningsmetode som svarer til diagnosen bulimi, der det er drivkraften bak treningen, og totalvolumet av denne, som avgjør hvorvidt treningen vil vurderes patologisk. Praksisen som mange i både generelt treningsmiljø og fitnessmiljøet utøver, karakteriseres av overspising/spisedager og påfølgende dårlig samvittighet. Dette kveles igjen med ekstra trening, og er i aller høyeste grad kvalifiserbar for en bulimisk diagnose.

Sentrale punkter du må tenke på ved mistanke om underliggende spiseforstyrrelse

En oppsummering av sentrale punkter ved konsultasjon:

  • Kartlegg aktivitetsnivå og kosthold

  • Beregne energitilgjengelighet (optimalt 45 kcal/kg fettfri kroppsmasse, klinisk alvorlig lavt <30 kcal/kg fettfri kroppsmasse)

  • Kartlegg historie av menstruasjonssyklus

  • Vurder behovet for måling av benmineraltetthet (DXA) (finnes ved de store sykehus, og noen universitet/forskningsinstitusjoner)

  • Vurder ønsket om også å måle hvilestoffskiftet

  • Undervis om konsekvenser, med fokus på både helse og prestasjon. Følg deretter tett opp med ernæringsveiledning, som kan trygge utøveren i både helse ivaretagelse, økt prestasjon og kontroll på kroppsvekt.

  • Jobb for å redusere fokuset på utseende og å innføre et større fokus på opplevelsen av en kropp som presterer (alt fra det å like og orke å gjøre aktivitet – med godt energinivå, til å sette personlige målbare rekorder i relatert til prestasjon).

Potensielle retningslinjer for ernæringsfaglige

Med en økende tilstedeværelse fra både lettpåvirkelige unge mennesker så vel som utøvere på sosiale medier fremmes, et behov for økt fokus og kompetanse rundt dette i ernæringsfaget. Flere fitnessutøvere har på sine egne personlige blogger belyst at de sliter med spiseforstyrrelser både rundt og etter konkurranse og det kan tenkes at både disse så vel som ovennevnte trender på sosiale medier kan medføre at problemet øker. Det er også spesielt viktig at kompetansen heves i ernæringsfaget med tanke på at mange i treningssenterog fitnessmiljøet søker kostholdsrådgivning hos såkalte coacher eller personlige trenere i deres eget miljø. Disse er i hovedsak selverklærte kompetansepersoner både med og uten utdanning som opparbeider seg anerkjennelse for hvert individ de klarer å få «i form», og i aller største grad om deres utøvere også vinner medaljer i konkurranser. Kostholdsoppfølgingen bærer stort preg av kaloriregnskap og en bestemt fordeling av makronæringsstoffer, uten opphav i dokumentert kunnskap, ei heller med innsikt i behov for mikronæringsstoffer, matvarekunnskap eller et generelt helsefremmende kosthold. For å gjøre en optimal oppfølging av utøvere innenfor slike estetiske idretter, bør man utover generell ernæringsfaglig forståelse, ha en innsikt i idrettsernæringens spesifikke anbefalinger [19]. Videre er det også viktig med generell erfaring og kunnskap om tilnærminger for å oppnå vektendringer for å mestre fremgangen i et slikt arbeid.

Avdekke mønstre

Som ernæringsfagperson bør man evne å gjennomskue idealer som fremmer en «sunn» livsstil med stadig mer trening, lav fettprosent, tilsynelatende lykkelig holdning og humør, samt kosthold med påfallende lavt energiinnhold hos potensielle klienter eller pasienter. Disse vil typisk kjenne på tap av overskudd, manglende formutvikling og treningsglede, sult og derfor behov for ulike grader av overspising. Man skal heller ikke utelukke bruk av preparater for å dempe appetitt, øke forbrenning og/eller øke kapasitet for muskelbygging, men slik informasjon kan være vanskelig å innhente.

Energibalanse, energitilgjengelighet og hormonelle forstyrrelser

Med en høy treningsmengde og lavt korresponderende energiinntak kan det trekkes paralleller til utøvere innenfor ulike idretter. Siden 1980-tallet har fokuset på konsekvenser av lavt energiinntak for hormonbalanse og bentetthet hos idrettsutøvere tiltatt i fagmiljøer [20]. Begrepet female athlete triad (utøvertriaden) ble etablert og forklarer hvordan en optimal situasjon med tilstrekkelig energiinntak kan bidra til å opprettholde normal hormonbalanse og optimal bentetthet [20-22]. Implisert i dette begrepet ligger også forståelsen av hvordan en bevisst eller ubevisst påført negativ energibalanse øker sannsynligheten for hormonelle forstyrrelser og derav menstruasjonsforstyrrelser samt tap av benmasse og utvikling av osteoporose. Selv om kvinner som trener mye og spiser lite per definisjon ikke er aktive idrettsutøvere, favner konsekvensene av et lavt energiinntak relativt til forbruk også om disse.

I senere tid har en ekspertgruppe fra IOC påpekt behovet for å innføre en ny forståelsesmodell, da den utdaterte «utøvertriaden» ikke favner om menn, ei heller mangfoldet av negative helse- og prestasjonseffekter som kan ramme ved negativ energibalanse. I 2014 introduserte de derfor begrepet RED-s (relative energy deficiency in sport), og rettet fokus mot de ulike godt, og mindre godt, dokumenterte konsekvenser av for lavt energiinntak og negativ energibalanse innen trening og idrett [23]. For mange synes det gjerne innlysende at man mestrer energibalansen om man er vektstabil. Dessverre kan store helseutfordringer kamufleres dersom man ikke forstår hvordan ulik energitilgjengelighet feilaktig kan gi en tilsynelatende god energibalanse. Energitilgjengelighet er sentral i RED-s modellen, og handler om hvor mye energi kroppen står igjen med når dagens trening har krevd sitt. Dersom man spiser kalorifattig, vil energi som normalt skal drifte basale prosesser som temperaturregulering, cellestoffskifte, vekst, reproduksjon og immunitet, ikke være tilstrekkelig tilgjengelig og resultatet er at kroppen må tilpasse seg denne pågående «energikrisen» [23]. Hvilestoffskiftet reduseres betraktelig, og både blodtrykk og hjertefrekvens kan bli unormalt lavt [23,24]. Det gonadotrope hormonsystem er også svært sårbart for endringer i energitilgjengelighet, og en målbar endring i LH-hormonets døgnpuls vil kunne forstyrre normal østrogen- og testosteronnivå hos henholdsvis kvinner og menn [25, 26]. Spesielt unge kvinner, med mindre veletablert og robust hormonsyklus, er mer sårbare for lav energitilgjengelighet og kan føre til primær og sekundær amenoré (menstruasjonsforstyrrelser) [27]. Som ernæringskyndige skal vi kunne fange opp disse tilstandene ved blant annet å analysere energitilgjengeligheten. Det handler ikke bare om å forstå energikrav ut fra treningsmengder, men også potensiell energitilgjengelighet ved å evaluere ernæringsstatus utfra både matvarekunnskap og teoretisk ernæringsfaglig kunnskap.

Sentrale verktøy og konsultasjoner

Sentrale verktøy i utredning og oppfølging er evaluering av energitilgjengelighet som nevnt over, objektiv måling av hvilestoffskifte (indirekte kalorimetri) og måling av benmineraltetthet (DXA). Kostholdsanalyser kan gi grunnlag for bekymring, mens måling av hvilstoffskifte og benmineraltetthet kan indikere hvor alvorlig situasjonen er. Spørsmål relatert til menstruasjonshistorien hos kvinner bør videre være en innarbeidet rutine hos ernæringsfaglige, da slik informasjon kan avdekke forsøk på vektendringer eller evnen til å ivareta energibehov ved mye trening. Endringer i individets normale syklus (lengre perioder mellom blødninger, kortere blødningsperioder, eller perioder med totalt bortfall av menstruasjon) kan indikere at kroppen har hatt for lite energi til å ivareta reproduksjonsevnen. Samtidig kan kliniske komplikasjoner som endringer i stoffskifte, immunsystem, mage-tarm funksjon, hormonelle endringer, bentap, hematologiske endringer, økt risiko for hjerte- og karsykdommer, og psykologiske lidelser oppstå, og dermed være verdt å notere seg for konsultasjonsarbeidet. Videre vil andre utfordringer omfatte prestasjonsspesifikke forhold (manglende muskelutvikling, lave energinivå, dårlig restitusjonsevne, redusert yteevne, økt skaderisiko m.m.). For en bredere forståelse, anbefales litteraturen fra ekspertgruppen bak «female athlete triad» og ekspertgruppen til IOC som står bak RED-S [21, 23].

Konklusjon

Fokuset på muskelutvikling hos spesielt jenter har tiltatt dramatisk de siste ti årene. Det handler blant annet om å mestre en sunn livsstil der kosthold og trening har stort fokus, og å kunne presentere en veltrent og slank kropp. Denne forventningen forsterkes sannsynligvis med den kraftige fremvekst av sosiale medier. Her måles verdi og popularitet i antall «likes» og «følgere» som blant annet er avhengig av hva man kan vise til av resultater. Dette treffer hardt for jenter i ung alder; en periode av livet hvor egenverdi lett måles i antall venner og popularitet, en periode i livet der man leter mye etter hvem man selv er, hvor godt likt man er, og hvilke verdier man ønsker stå for.

Kombinasjonen av dagens perfeksjonisme og kroppsfokus i sosiale medier, samt tilretteleggingen av en konkurransearena der man premieres for utseende, er langt fra heldig for den unge, norske folkehelse. Ernæringsfaglige og ernæringsfaglige utdanninger bør vise seg sitt ansvar bevisst når det gjelder både rådgivning, informasjon og undervisning rundt kroppsfokus, trening og konsekvensene av restriktive dietter.

Referanseliste

  1. Ekelund U, Ward HA, Norat T, Luan J, May AM, Weiderpass E, Sharp SJ, Overvad K, Ostergaard JN, Tjonneland A et al: Physical activity and all-cause mortality across levels of overall and abdominal adiposity in European men and women: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Study (EPIC). The American journal of clinical nutrition 2015, 101(3):613-621.

  2. Owe MK, Mykletun A, Nystad W, Forsen L: Fysisk aktivitet i Noreg - Folkehelserapporten 2014. In.: Folkehelseinstituttet; 2014.

  3. Omdømmeundersøkelsen 2016 [http://credicare.no/aktuelt/omdommeundersokelsen-2016-2].

  4. Midboe OM, Gjellan M, Vigsnæs MK, Aardal E: Ungdommer er lei: – Utseendepresset er umulig. In: NRK. NRK; 2015.

  5. Groesz LM, Levine MP, Murnen SK: The effect of experimental presentation of thin media images on body satisfaction: a meta-analytic review. The International journal of eating disorders 2002, 31(1):1-16.

  6. Want SC: Meta-analytic moderators of experimental exposure to media portrayals of women on female appearance satisfaction: Social comparisons as automatic processes. Body image 2009, 6(4):257-269.

  7. Bair CE, Kelly NR, Serdar KL, Mazzeo SE: Does the Internet function like magazines? An exploration of image-focused media, eating pathology, and body dissatisfaction. Eating behaviors 2012, 13(4):398-401.

  8. Sentralbyrå S: IKT-bruk i husholdningene. In.; 2015.

  9. Perloff RM: Social Media Effects on Young Women’s Body Image Concerns: Theoretical Perspectives and an Agenda for Research. Sex Roles 2014, 71(11-12):366-377.

  10. Sentralbyrå S: Idrett og friluftsliv, levekårsundersøkelsen. In.; 2013.

  11. Jenta i gata går på steroider - får hjelp av kjæresten. [http://www.dagbladet.no/2015/10/07/kultur/debatt/meninger/kronikk/fitness/41372542/]

  12. Innerdal I: Anabole steroider blant kvinner: en kvalitativ undersøkelse av rekruttering, motiv og bivirkninger ved bruk av anabole steroider.: Norges idrettshøyskole; 2015.

  13. Tiggemann M, Zaccardo M: «Exercise to be fit, not skinny»: The effect of fitspiration imagery on women’s body image. Body image 2015, 15:61-67.

  14. Boepple L, Ata RN, Rum R, Thompson JK: Strong is the new skinny: A content analysis of fitspiration websites. Body image 2016, 17:132-135.

  15. (13) S: Hvis man ikke har «pack», er man feit. Aftenposten; 2015.

  16. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th edn; 2015.

  17. Skarderud F, Rosenvinge JH, Gotestam KG: [Eating disorders--an overview]. Tidsskrift for den Norske laegeforening: tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke 2004, 124(15):1938-1942.

  18. Sundgot-Borgen J, Torstveit MK, Skarderud F: [Eating disorders among athletes]. Tidsskrift for den Norske laegeforening: tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke 2004, 124(16):2126-2129.

  19. IOC consensus statement on sports nutrition 2010. Journal of sports sciences 2011, 29 Suppl 1:S3-4.

  20. Yeager KK, Agostini R, Nattiv A, Drinkwater B: The female athlete triad: disordered eating, amenorrhea, osteoporosis. Medicine and science in sports and exercise 1993, 25(7):775-777.

  21. Nattiv A, Loucks AB, Manore MM, Sanborn CF, Sundgot-Borgen J, Warren MP, American College of Sports M: American College of Sports Medicine position stand. The female athlete triad. Medicine and science in sports and exercise 2007, 39(10):1867-1882.

  22. Otis CL, Drinkwater B, Johnson M, Loucks A, Wilmore J: American College of Sports Medicine position stand. The Female Athlete Triad. Medicine and science in sports and exercise 1997, 29(5):i-ix.

  23. Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, Carter S, Constantini N, Lebrun C, Meyer N, Sherman R, Steffen K, Budgett R et al: The IOC consensus statement: beyond the Female Athlete Triad--Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). British journal of sports medicine 2014, 48(7):491-497.

  24. Melin A, Tornberg AB, Skouby S, Moller SS, Sundgot-Borgen J, Faber J, Sidelmann JJ, Aziz M, Sjodin A: Energy availability and the female athlete triad in elite endurance athletes. Scandinavian journal of medicine & science in sports 2015, 25(5):610-622.

  25. Loucks AB, Thuma JR: Luteinizing hormone pulsatility is disrupted at a threshold of energy availability in regularly menstruating women. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2003, 88(1):297-311.

  26. Loucks AB, Verdun M, Heath EM: Low energy availability, not stress of exercise, alters LH pulsatility in exercising women. Journal of applied physiology 1998, 84(1):37-46.

  27. Loucks AB: The response of luteinizing hormone pulsatility to 5 days of low energy availability disappears by 14 years of gynecological age. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2006, 91(8):3158-3164.