FENS 2019: Malnutrition in an obese world – European perspective

15.-18. oktober 2019 var det duket for den 13. Europeiske ernæringskonferansen. Det er Federation of European Nutrition Societies (FENS) som står bak konferansen, og årets arrangør var engelske The Nutrition Society, som valgte å legge konferansen til Dublin, Irland.

At den engelske organisasjonen valgte å legge konferansen til et EU-land var neppe tilfeldig. Med bare få uker unna Brexit, ble det påpekt av hele tre forskjellige talere under åpningsseremonien at et samarbeid mellom UK og EU er essensielt for folkehelsearbeidet.

FENS består av ulike organisasjoner innen ernæring og helse fra ulike land. Konferansen arrangeres hvert fjerde  år, og alternerer med blant annet den internasjonale ernæringskonferansen, som arrangeres om to år i Tokyo. Årets tema var «Malnutrition in an obese world: European perspective”. Konferansen varte i fire dager, og hadde også i år et svært variert program med et titalls ulike parallellsesjoner hver time. Norge var representert i flere av foredragene; Anne Lise Brantsæter (FHI) snakket om norsk jodforskning, Helle Margrethe Meltzer (FHI) snakket om bærekraftig matproduksjon i Norden og Marit Zinocker (Bjørknes Høgskole) snakket om ultraprossesert mat. Norge var også representert med en rekke postere, presentert av Øydis Ueland og Ida Synnøve Grini (Nofima), Ida Henriette Caspersen og Marianne Abel (FHI), og Helene Dahl, Anthea Van Parys, Marte Trollebø, Cathrine Horn og Vegard Lysne (UiB).

Ettersom konferansen var stor, med mange parallelle sesjoner, var det ikke mulig å få med seg alt. Under følger en oppsummering av noen utvalgte foredrag fra det vi fikk med oss.

Åpningstale fra WHO

João Breda, leder for Verdens helseorganisasjons (WHO) europeiske kontor for forebygging og kontroll av ikke-smittsomme sykdommer, var hovedtaler på åpningsdagen tirsdag 15.oktober.

Bredas tale fikk garantert flere i salen til å våkne, da han innledningsvis påpekte at utviklingen i Europa går for sakte. FNs 17 mål for bærekraftig utvikling innen 2030 involverer alle ernæring direkte eller indirekte. Dersom utfordringene knyttet til ernæring ikke adresseres, vil man ikke kunne nå målene for bedre folkehelse.

Det finnes i dag både rammeverk, verktøy og god evidens for hvilke folkehelsetiltak som er mest kostnadseffektive. Dette oppsummeres blant annet av WHO i publikasjonen «Tackling NCDs – best buys». Likevel går ernæringsarbeidet sakte, blant annet fordi politikken ikke henger med på alle områder. Utviklingen er i tillegg svært ujevn mellom land.

Én risikofaktor Breda brukte mye tid på å snakke om, er saltinntak. Saltreduksjon trekkes frem som noe av det viktigste man kan gjøre for folkehelsen i Europa, og er vist å ha den høyeste ROI (return on investment) for samfunnskostnader. Viktigheten av å redusere inntaket av salt, samt sukker, gikk igjen gjennom hele konferansen.

Norsk jodforskning

Anne Lise Brantsæter, seniorforsker ved Folkehelseinstituttet (FHI), holdt et interessant innlegg om en norsk jodstudie, tirsdag 15.oktober; Inadequate iodine intake is associated with subfecundity in mild-to-moderately iodine deficient Norwegian women. Studien undersøkte effekt av jodstatus på tiden det tok for norske kvinner å bli gravide (>12 måneder hvor man prøver å bli gravid). Det ble brukt data fra Den norske mor, far og barn-undersøkelsen (MoBa), og 56,416 graviditeter var med i analysen. Eksponeringsvariabelen var kalkulert jodinntak basert på FFQ i svangerskapsuke 22. Utfallet ble målt i antall måneder med regelmessig samleie før kvinnen ble gravid (spørreskjema i svangerskapsuke 15). I Norge er det svært få kilder til jod i kostholdet (hvit fisk og meieriprodukter), og FFQ er derfor en egnet måte å få oversikt over kvinnenes jodinntak på. 

Prevalensen av graviditet etter over 12 måneder med prøving var på 10,8 %. Medianen for jodinntak var 121 mikrogram per dag. Ved både for lavt og for høyt inntak av jod i forhold til behovet, økte risiko for at det tok over 12 mnd før kvinnen ble gravid. Anbefalingen for gravide er 150 mikrogram jod per dag, mens behovet er estimert til 95 mikrogram per dag. I sensitivitetsanalysen ekskluderte man de som hadde økt jodinntaket under svangerskapet, og da flatet kurven ut, noe som indikerer at kun for lite jod påvirker tiden det tar å bli gravid. Brantsæter påpekte at resultatene ikke kan si noe om kausalitet, men at funnene støttes i en lignende studie.

Digital markedsføring av usunne produkter mot barn

Emma Boyland fra Liverpool University holdt et innlegg om digital markedsføring som risikofaktor for økt kroppsvekt hos barn. Barn og unge eksponeres i dag for store mengder reklame, blant annet i apper og nettsider som Snapchat og Youtube. i England benytter store matprodusenter seg av kjente influencere for å markedsføre produkter rike på fett, sukker og salt (HFSS). Boyland påpekte at barn kan bli eksponert for usunn mat opp til 10.000 ganger i løpet av et år (engelske data). Boyland viste til studier som har vist at eksponering for usunn mat i sosiale medier fører til økt inntak av usunne matvarer hos barn. Se mer i denne studien. Eksponeringen er antatt å ha en såkalt «branding-effekt»; barna får positive assosiasjoner til merkene og kjenner dem igjen i butikken, hvor de kanskje kjøper produktene for egne penger. Det er imidlertid ikke vist samme effekt for reklame for sunn mat, heller ikke når favorittinfluencerne reklamerer for sunnere produkter.

Nutribabble, sosiale medier og ernæringskommunikasjon

Har du hørt om «nutribabble»? Selv om begrepet er lite brukt her i Norge, har du garantert vært utsatt for fenomenet. Nutribabble er en konseptualisering av kaoset som hersker innen ernæringsbudskap der ute, og henviser først og fremst til spredningen av udokumenterte ernæringsinformasjonsom skaper forvirring i befolkningen.

I sesjonen «What advice does the public believe?” ble alle de motstridende, og ofte svært alternative, kostholdsrådene rettet mot kreftpasienter problematisert. Problemstillingen kan også overføres til befolkningen for øvrig, men for kreftpasienter kan konsekvensene bli fatale dersom de velger å følge alternativ behandling fremfor konvensjonell behandling.

Robert O’Connor fra Irish Cancer Society viste til flere eksempler på hvordan det kan være vanskelig å skille mellom evidensbasert og pseudovitenskapelig informasjon, og hvordan “vitenskapifisering” av matreklame bidrar til dette. Som eksempel brukte han den utslitte frasen “la din mat være din medisin”, og kontret kontant med at “mat er ikke medisin for friske mennesker, enkelt og greit”.

Foredragsholder Eileen O’Sullivan, tidligere kreftpasient og forkjemper for pasientrettigheter, satte ord på hvordan det føles når kvakksalvere kommuniserer sine budskap på en måte som gjør at man som pasient får dårlig samvittighet fordi man ikke har prøvd metoden (for eksempel dietter) tidligere, eller opplever å få skylden for egen sykdom. Ofte oppstår det grupper og miljøer rundt de alternative metodene, som regelrett utøver gruppepress på andre pasienter.

Hun påpekte hvor forlokkende alternative fakta kan være for media og næringsliv, ved å minne oss på Belle Gibson, den australske “kreftsvindleren” som påstod å ha spist seg kreftfri, og som fikk avtale med Apple Inc om at appen hennes, The Whole Pantry, ble forhåndsinstallert på Apple-produkter som Apple Watch og iPad før svindelen ble oppdaget.

Journalist Philip Boucher-Hayes gav oss sine perspektiver på rollen media spiller, blant annet ved å understreke hvordan nyhetsverdi prioriteres foran korrekthet, ettersom ingen selger klikk eller får TV-seere ved å gi kjedelige råd som å spise litt mindre. Han gikk så langt som å påstå at faktasjekken i mange TV-programmer var dårligere enn reklamene du kan se mellom programmene. Han avsluttet ved å oppfordre ernæringsutdannede og forskere til å i større grad okkupere de samme kanalene som mer alternative stemmer gjør. Si alltid ja dersom en journalist ringer, ellers går de videre til en som er mindre kvalifisert enn deg. Og når du stiller opp, husk hvem som er publikum og snakk på en måte som de forstår.

Å kjenne sitt publikum var også tema i et senere foredrag fra Taylor Wallace, kjent fra Dr.Oz show. Han påpekte at vi altfor ofte preker for menigheten, det vil si at vi i stor grad kommuniserer med de som allerede er enige med oss, noe som er lite effektivt. En måte å nå ut til flere på er å ta i bruk utradisjonelle kanaler, slik at vi kan møte folk der de er. Selv har Wallace truffet millioner av mennesker han ellers ikke ville truffet ved å utnytte kanalene til Dr.Oz, som har et helt annet publikum enn vi andre har.

Viktigheten av å delta i debatter i blant annet sosiale medier som Facebook og Twitter var også tema for Jovanka Vis, som fortalte hvordan Nederlandske ernæringsmyndigheter har tatt i bruk sosiale medier for å spre informasjon via videoer, spill og ved å samarbeide med influencere. Hun fokuserte på hvordan man presenterer budskapet sitt, og at for eksempel det å promotere alternativer til kjøtt i stedet for å fokusere på å redusere kjøttinntaket kunne gjøre det enklere å nå frem. Det er også viktig å være generøs med både likes og retweets når andre fagfolk uttaler seg, selv om man ikke nødvendigvis er helt enige. Dette bidrar til at informasjonen går lenger, og vi som fagfolk får en større plattform.

Dairy matrix

I denne kommersielle sesjonen i regi av European Milk Forum (EMF), foreleste den danske forskeren Arne Astrup om effekter av meieriprodukter på kolesterol og hjerte- og karhelse. Til tross for at meieriprodukter som ost er rike på mettet fett, viser store mengder studier en nøytral effekt på hjerte- og karhelse. For noen produkter, som ost og yoghurt, ser man en beskyttende effekt i flere studier. Forklaringsmodellen for dette tilsynelatende paradokset omtales ofte som “The Dairy matrix”; meieriprodukters effekt på helse handler sannsynligvis om mer enn bare summen av næringsstoffene, men heller hele matrixen.

Det er ikke klart hva som er årsaken til at meieriprodukter har denne effekten på hjerte- og karhelse. Sannsynligvis handler det om at det er flere komponenter ved meieriproduktene som virker sammen på helseutfall. Dette kan være ulike næringsstoffer, strukturen til produktet og/eller andre bioaktive komponenter. Les mer om Dairy matrix og se referanser til studiene i NTFE nr. 2/2018.

Astrup viste til at hovedhypotesen på effekten av fett på hjerte- og karhelse handler om at mettet fett øker LDL-kolesterol, som igjen er risikofaktor for aterosklerose, som igjen er risikofaktor for hjerte- og karsykdom. Astrup hevder imidlertid at det ikke er evidens for å si at mettet fett øker LDL-kolesterol på en måte som øker risiko for hjerte- og karhelse. Han viser til at størrelsen på LDL-molekylet har betydning, og om LDL-kolesterolet er oksidert eller ikke. Små, oksiderte LDL-molekyler er antatt å utøve størst risiko, og Astrup hevder at meieriprodukter ikke er vist å føre til dette. Han hevder at dette dermed kan være en mulig del av forklaringen på hvorfor man observerer uventede effekter av fete meieriprodukter på helse.

Individrettede kostholdsråd

Et tema som gikk igjen hele uken var individrettede kostholdsråd. Arne Astrup presenterte data på hvordan parametre knyttet til glukosemetabolismen kunne predikere respons på ulike kosthold. Arbeidshypotesen var at karbohydrater har en mettende effekt hos insulinsensitive personer, men i mindre grad hos de med insulinresistens. Ved å reanalysere data fra flere store ernæringsstudier, og dele opp befolkningen basert på grad av insulinresistens, viste han at insulinresistente responderer bedre på kosthold med mindre karbohydrater og mer fiber for utfall knyttet til kroppsvekt. Astrup ble senere utfordret på hvilken type diett han anbefalte, hvor han svarte at en moderat karbohydratrestriksjon sannsynligvis var gunstig for de med insulinresistens, men at han ikke var tilhenger av ekstreme dietter.

Senere i konferansen overtok Ellen Blaak stafettpinnen, med en presentasjon hvor hun påpekte at de metabolske effektene av insulinresistens er avhengige av hvilket vev som er påvirket. Å være insulinresistent i leveren sammenlignet med musklene fører til ulike metabolske profiler, som i tillegg var ulik mellom menn og kvinner. Dersom insulinresistens kan brukes til å gi spesifikke råd, er det kanskje viktig å også vurdere hvor denne resistensen befinner seg.

Temaene nutrigenomics og nutrigenetics viser til interaksjonen mellom genene våre og det vi spiser. Sander Kersten fortalte om disse konseptene, som fungerer begge veier. For sykdommer som påvirkes av mange gener fortalte han at vi alle i gjennomsnitt har 160 risikovarianter. Og ved å leve sunt kan man utsette eller forebygge sykdom relativt til sitt eget genetiske utgangspunkt. Kersten understrekte at selv om vi ikke kan monitorere risiko på individnivå, så kan vi måle biomarkører. Og med forbedret teknologi knyttet til såkalte wearables (teknologi som fungerer som en forlengelse av kroppen, slik som for eksempel sportsklokker og aktivitetsmålere), kan vi i fremtiden kanskje identifisere individer som kan dra nytte av spesifikke råd tidlig i sykdomsprosessen.

Hannelore Daniel fortalte om konseptet ernæringsmessig fenotyping, som innebærer å måle og kvantifisere akutte og kroniske responser på kostholdseksponering. I løpet av dagen veksler vi stadig mellom anabol og katabol fase, og Daniel påpekte at individuelle forskjeller i disse responsene kan være av betydning. Ved å benytte data fra studiene HuMet og NutriTech, kunne de identifisere såkalte metabotyper som responderte ulikt på ernæringsrelaterte eksponeringer, noe som indikerer at fenotyping kan bidra til å forutse effekt av ernæringsintervensjoner.

Frank Hu fortsatte i dette sporet, og fortalte om potensialet for å bruke metabolsk signatur som komplement til selvrapporterte kostholdsdata. Selv hadde han undersøkt dette i PREDIMED-studien, hvor de utviklet en metabolsk signatur som fanget opp i hvor stor grad deltakerne fulgte middelhavsdietten, og denne signaturen var sterkere knyttet til kliniske endepunkter enn de selvrapporterte dataene. Men selv om individrettede kostråd skreddersydd til genene våre høres fint ut, var ikke Hu like overbevist. “Overvekt skyldes ikke endring i genene våre, men endringer i miljøet”. Derfor er det viktig at individrettede råd integreres med et fortsatt fokus på å gi gode råd til befolkningen, og å legge til rette for å gjøre gode, generelle valg.

Et stort fokus har blitt dedikert til tarmfloraens rolle, også med tanke på individrettede kostråd. I sitt andre innlegg ønsket Hannelore Daniel å sette en demper på denne hypen, ved å påpeke at vi enda vet veldig lite om tarmfloraens betydning. Og av det lille vi vet, viser det seg at det har mye mer å si hvor du befinner deg enn hva du spiser. Geografisk plassering forklarer mye mer av variasjonen i tarmflora enn det du spiser, og maten har ulik påvirkning på tarmfloraen dersom du befinner deg på ulike steder. Til tross for at kostholdet i seg selv har en begrenset effekt på tarmfloraen, fikk vi fortalt at hastigheten på tarmpassasjen var av større betydning, da dette påvirker utskillelse av bakterier i avføringen. Dette betyr at matens effekt på gastrointestinal fysiologi kan være av større betydning enn maten sin direkte effekt. En annen kjepphest for Daniel var den etablerte sannheten at vi har mange flere bakterier enn menneskeceller. Det er ikke vi som har bakterier, det er bakteriene som har oss, sies det gjerne. Denne påstanden stammer imidlertid fra en enkelt artikkel langt tilbake i tid, som vi i ettertid ikke har stilt spørsmål ved. Nyere estimater viser at forholdet er nærmere 1:1.

Kunstig søtning

Kunstige søtstoffer fortsetter å være en het potet når vi snakker om kosthold og helse. I en sesjon knyttet til disse stoffene fikk vi presentert en ny systematisk oppsummering som snart publiseres. Margaret Ashwell påpekte at selv om de fleste i dag er enige om at sukkerinntaket bør reduseres, så er det fortsatt uenighet om hvorvidt kunstige søtstoffer er et godt substitutt. Den nye rapporten har tre hovedfokus: effekten av kunstige søtstoffer på parametre knyttet til kroppsvekt og blodsukkerkontroll, trygghet og forbrukernes inntrykk og ernæringspolitikk knyttet til bruken av søtstoffer. For de ulike fokusområdene ønsker de å få frem hva vi vet, hva vi ikke vet, og etablere hva som bør gjøres i tiden som kommer. Panelet som står bak rapporten konkluderte med at kunstige søtstoffer generelt sett er trygge, og er et verktøy som kan bidra til å redusere sukkerinntaket. Likevel mangler vi kunnskap om langtidseffektene, og spesielt angående hvordan søtstoffene påvirker den overordnede kvaliteten på kostholdet over tid. 

I samme sesjon presenterte Anne Raben data fra intervensjonsstudier, hvor søtstoffene kommer gunstig ut på parametre knyttet til kroppsvekt, og å bytte fra brus til lettbrus kan til og med ha bedre effekt enn å bytte til vann. Det er data som antyder at det å ha et søtt alternativ bidrar til at mange lettere holder seg unna andre ting, og dermed lettere klarer å begrense det totale inntaket.

Dette ble underbygget i neste foredrag, fra Jason Halford, som har forsket på hvordan forbrukerne forholder seg til søtstoffer. Han fortalte at mange rapporterer at de bruker kunstig søtning som et verktøy for å oppnå vekttap. Ved å utsette folk for situasjoner som fremmer søtsug viste han at de som vanligvis drikker lettbrus spesifikt trekkes mot dette fremfor andre alternativer når søtsuget melder seg, mens de som vanligvis drikker sukkerbrus i større grad ble trukket mot alle de andre alternativene, og dermed også hadde høyere risiko for å overspise. Halford mener dette indikerer at kunstige søtstoffer kan være et verktøy i kampen mot overspising.

Ultraprosessert mat og dagens matmiljø

De siste årene har begrepet ultraprosessert mat dukket opp, men hva innebærer dette? Er det så enkelt som at graden av prosessering er direkte knyttet til helseeffekten?

Jean-Claud Moubarac gav oss en innføring i konseptet, som tar utgangspunkt i NOVA-klassifiseringen. NOVA klassifiserer mat i fire kategorier. Kategori 1 inneholder uprosessert og minimalt prosessert mat. Kategori 2 inneholder prosessert kulinariske ingredienser, som for eksempel sukker og oljer, og kategori 3 inneholder prosesserte matvarer, som kjøttprodukter. Kategori 4 er ultraprosessert mat, som er industrielt fremstilte produkter som hovedsakelig består av prosesserte eller kunstig fremstilte ingredienser og tilsetningsstoffer. Data fra hele verden viser at inntaket av mat fra kategori 4 er kraftig økende, noe som bidrar til høyere energiinntak, høyere inntak av salt og sukker, samt mindre protein, fiber og mikronæringsstoffer.

Mathilde Touvier fortsatte sesjonen ved å presentere epidemiologiske data på effekten av ultraprosessert mat, som er assosiert med økt risiko for kreft, hjerte- og karsykdommer, diabetes og død. Spørsmålet er om dette skyldes at folk som generelt lever sunnere og er opptatt av helsen sin i større grad også velger uprosessert mat, og ikke at denne maten i seg selv bidrar til økt risiko. Touvier understreket at prosessering av mat også har mange gode sider, spesielt i forbindelse med å redusere mikrobiologisk risiko, men også ved å øke biotilgjengelighet av flere næringsstoffer og forbedre holdbarheten. Hun fortalte videre om NUTRI-SCORE, som er en skala som vurderer den ernæringsmessige kvaliteten til ulike matvarer fra A-E. Selv om hele 85% av matvarene som får dårligste NUTRI-SCORE karakter  også ble definert som ultraprosesserte etter NOVA, fant vi også en høy andel ultraprosessert mat i de andre kategoriene, og 24% av matvarene som får karakter A regnes som ultraprosesserte. Å finne et system som kategoriserer matvarer etter hvor sunne de er, ser ut til å være en skikkelig utfordring.

Marit Kolby Zinöcker fra Norge avsluttet sesjonen ved å snakke om hvordan ultraprosessert mat kan påvirke helsen via interaksjoner med tarmfloraen. Hun introduserte konseptet acellulære matvarer, som er matvarer hvor den originale cellestrukturen er brutt ned ved prosessering. Dette gjør næringsstoffene mer tilgjengelig for bakterier i tynntarmen, som potensielt bidrar til at mindre vil fraktes hele veien ned til tykktarmen. Hun vedgikk at dette foreløpig er ukjent territorium, og konkluderte med at det i mellomtiden nok er lurt å basere kostholdet i større grad på uprosesserte og i mindre grad på høyprosesserte matvarer.

Ikke uventet ble det en stor diskusjon i etterkant av presentasjonene, hvor foredragsholderne svarte på spørsmål fra en stappfull sal. Blant annet ble det diskutert hvorvidt det å klassifisere mat basert på prosesseringsgrad, uten å ta hensyn til helseeffekt, i det hele tatt var nyttig. 

Rett etter sesjonen om ultraprosessert mat inntok Lauren Lissner scenen, med sin presentasjon om matmiljøets rolle i overvektsepidemien. Hun definerte matmiljøet som en kombinasjon av alle politiske, sosioøkonomiske og fysiske faktorer som påvirker tilgjengeligheten og sunnheten av maten vi spiser. Hun viste til et økende inntak av ferdigmat, som i stor grad klassifiseres som usunn, og at økt inntak av denne typen mat også øker det totale energiinntaket og dermed bidrar til overvekt. Når det gjelder overvektsepidemien hos barn og unge, viste Lissner data som indikerer at sosiokulturelle aspekter som for eksempel TV-titting mens familien spiser, bidrar til økt risiko. Lissner avsluttet presentasjonen med å påpeke at merkeordninger som NUTRI-SCORE og nøkkelhullet er effektive virkemidler, både fordi de er lette å forholde seg til for forbrukeren, men også fordi de gir matprodusentene insentiver for å forbedre sine produkter. 

Totalinntrykk

FENS 2019 dekket mange temaer, og dette sammendraget dekker bare en liten del av alle de interessante temaene. Blant annet var det flere sesjoner med fokus på bærekraftig kosthold og matens effekt på miljøet. Planetary health diet, eller PhD-dietten, var et begrep som gikk igjen. På konferansens siste dag var også temaer som måltidstiming og epigenetisk programmering representert, som er temaer som nok vil få stort fokus i årene som kommer.

Et annet hett tema er tolkning og formidling av ernæringsforskningen. Philip Calder, nyvalgt president i FENS, påpekte at vi ikke er gode nok til å ta i bruk hele evidensbasen, som inkluderer både intervensjonsstudier, observasjonsstudier og mekanistiske data. Som sin hovedaktivitet som president i FENS har han valgt å jobbe for å forbedre kommunikasjonen av ernæringsinformasjon, og dermed øke tilliten til ernæringsforskningen. Neste FENS-konferanse arrangeres i Serbia, 2023, så da får vi se hvor langt Calder har kommet i dette arbeidet.