Hvilke kostråd skal man gi til pasienter behandlet for tarmkreft?

Dette er formålet med “The Norwegian Dietary Guidelines and Colorectal Cancer Survival Study”, også kalt CRC-NORDIET-studien.

Hva vet vi om risikofaktorer for tarmkreft?

Tykk- og endetarmskreft er den tredje hyppigste kreftformen i verden og norske kvinner og menn topper statistikken over antall nye tilfeller per år (1). Dødelighet av tykk- og endetarmskreft er også relativt høy og i Norge er det bare lungekreft som forårsaker flere kreftdødsfall. Den stadig økende forekomsten sammen med en viss bedring i særlig for endetarmskreft (2), bidrar til en større andel tarmkreft-overlevere i befolkningen. Mange av disse sliter med seneffekter etter gjennomført kreftbehandling.

Få studier har så langt undersøkt effekten av kosthold og levevaner på overlevelse hos pasienter med tarmkreft (3-5), og det finnes dermed heller ingen spesifikke kostanbefalinger for disse pasientene. Kostrådene som gis til denne pasientgruppen i dag baserer seg på rådene som gis for å forebygge kreft i den generelle befolkningen. Ifølge World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research så kunne rundt halvparten av alle tilfeller med tykk- og endetarmskreft vært forhindret med en sunn livsstil (6, 7). Den siste rapporten for tykk- og endetarmskreft fra «The Continuous Update Project (CUP)», som sammenfatter forskningsresultatene på sammenheng mellom kreft risiko og kosthold, ble publisert i 2017 (7). Rapporten viser at det er en sterk sammenheng mellom inntak av fiberrike matvarer, fullkornsprodukter, magre meieriprodukter og fysisk aktivitet og redusert risiko for å få tykk- og endetamskreft. Videre ble det funnet en sterk sammenheng mellom inntak av rødt og bearbeidet kjøtt, alkohol og overvekt og fedme og økt risiko for tykk- og endetarmskreft.

Selv om vi vet mye om hvordan kosthold kan forebygge tykk- og endetarmskreft, er det behov for mer kunnskap om i hvilken grad kosthold kan redusere seneffekter av behandling, risiko for tilbakefall, utvikling av andre kroniske sykdommer og samlet dødelighet i denne pasientgruppen.

Dette er bakgrunnen for at vi i 2012 startet «The Norwegian Dietary Guidelines and Colorectal Cancer Survival Study», også kalt CRC-NORDIET-studien. Protokollen for studien beskriver design, endepunkter, inklusjon av deltakere, kost-intervensjonen og datainnsamling og ble publisert i BMC Cancer i 2017 (8). Vi vil i denne artikkelen kort beskrive formålene, design og status for CRC-NORDIET-studien.

Kostintervensjonen tilbyr individtilpassede råd basert på kostrådene fra Helsedirektoratet, som blant annet anbefaler inntak av mye frukt, bær, grønnsaker. Foto: shutterstock.com

Formål i CRC-NORDIET-studien

Hovedformålene i CRC-NORDIET-studien er å undersøke om et kosthold som er i tråd med de norske kostrådene og demper inflammasjon og oksidativt stress kan bidra til å øke sykdomsfri- og total overlevelse blant pasienter behandlet for tykk- og endetarmskreft. Effekten av kostintervensjonen på disse primære endepunktene vil bli målt 5, 10 og 15 år etter studiestart.

I tillegg vil vi undersøke effekten av dette kostholdet på en rekke sekundære endepunkter som sykdomsforekomst (fjernspredning og tilbakefall av samme krefttype og andre kroniske sykdommer) og biomarkører for disse, samt kroppssammensetning, ernæringsstatus, livskvalitet, fatigue (kronisk tretthet), fysisk aktivitet og fysisk funksjon. Disse endepunktene blir målt ved starten av studien og etter 6 måneder, 1, 3, 5, 7, 10 og 15 år.

Design av CRC-NORDIET-studien

CRC-NORDIET-studien er en to-armet randomisert kontrollert studie som tilbyr en ett års intensiv kostintervensjon. Det er nødvendig med 250 deltakere i hver studiearm for å kunne finne en signifikant effekt av kostintervensjonen på overlevelse og tilbakefall beregnet utfra forventningen om 25 % forskjell mellom studiearmene og med 80% statistisk styrke (8). Til studien rekrutteres det derfor 500 menn og kvinner i alderen 50 til 80 år som behandles for primær ikke-metastatisk kreft i tykk- og endetarm ved Universitetssykehuset i Akershus og Oslo universitetssykehus. Det første året inviteres alle deltakerne til tre besøk på Senter for studiesenteret, som er lokalisert på Senter for klinisk ernæring ved Universitetet i Oslo (UiO). I løpet av dette året får kost-gruppen en intensiv intervensjon for deretter å bli fulgt opp mindre intensivt i ytterligere 14 år. Deltakerne i begge studiearmene får lik oppfølging på fysisk aktivitet, samt kartlegging av kosthold og helsetilstand. Etter hvert besøk på studiesenteret får alle deltakerne en rapport med resultater fra flere av sine egne målinger (f.eks. blodtrykk, kroppssammensetning, kolesterol og blodsukker), sammen med referanse­verdier.

Hvilke kostråd anbefales i CRC-NORDIET-studien?

Kostintervensjonen tilbyr individtilpassede råd basert på kostrådene fra Helsedirektoratet (9), som anbefaler inntak av mye frukt, bær, grønnsaker, fullkorn, fet og mager fisk, magre meieriprodukter og begrenset med rødt- og bearbeidet kjøtt, sukker- og saltholdige matvarer. I tillegg anbefales inntak av matvarer som særlig er vist å dempe kronisk inflammasjon og oksidativt stress, slik som frukt, grønnsaker, bær, nøtter, fullkorn, urter og kaffe (8). Det anbefales også å være fysisk aktiv i moderat og høy intensitet i minst 150 minutter hver uke (9).

Hva skal til for å klare å følge kostrådene?

Det kan være utfordrende å endre sine kostvaner og ta de sunne valgene i hverdagen, særlig hvis man sliter med symptomer av kreftbehandlingen som påvirker matlyst og fysisk funksjon. Derfor tilbys det i kostintervensjonen flere tiltak for å gjøre det enklere å følge kostrådene i størst mulig grad, slik som individuell kostveiledning fra klinisk ernæringsfysiolog, matlagingskurs, inspirasjonsdag, tilgang på egen nettside med alle kostrådene og forslag til oppskrifter for ulike sunne matretter. I tillegg får deltakerne utdelt gratis sunn mat fra en rekke samarbeidspartnere i matvarebransjen, samt et rabattkort fra Norgesgruppen som gir 25 % prisreduksjon på fisk, frukt, bær, grønnsaker og alle nøkkelhulls-merkede matvarer i ett år.

I den individuelle veiledningen blir kostrådene tilpasset deltagernes ernæringsstatus og symptomer. Deltagerne involveres i å sette sine egne mål, ved bruk av elementer fra motiverende intervju-teknikk.

Målinger og innsamling av pasientdata

Siden studiestart i 2012 har et team på ti medarbeidere i løpet av en uke hver måned tatt imot rundt 30 deltakere til omfattende undersøkelser og registreringer på Senter for klinisk ernæring ved Universitetet i Oslo. Hver deltaker gjennomgår ulike fysiske og biologiske målinger som tar omtrent 3-4 timer, og avslutter dagen med sunne rundstykker, frukt og en god kopp kaffe. I løpet av disse studiedagene samles det inn store mengder data som etter kvalitetssikring blir lagret avidentifisert ved hjelp av databaseverktøyet LabKey. Vi har også etablert en egen sikker server på «Tjenester for Sensitive Data (TSD)» ved USIT/UiO der personsensitive data og koblingsnøkkelen er lagret.

Status for CRC-NORDIET-studien

Rekruttering

Vi startet å rekruttere deltakere fra Ullevål sykehus i 2012, og i juni samme år kom de første deltakerne til det første besøket på studiesenteret. Flere deltakere har nå vært på oppfølgingsbesøkene 1, 3, 5 og 7 år etter første besøk. Per i dag har vi hatt 454 deltakere på første besøk, og håper å få inkludert alle 500 i løpet av våren 2020.

Hva har vi gjort så langt?

Ved gjennomføring av store kliniske studier, slik som CRC-NORDIET-studien, er det viktig å kvalitetssikre de ulike målemetodene og verktøyene man bruker for å samle inn data. Vi har derfor blant annet dokumentert nøyaktighet av ulike måleinstrumenter, som har vært fokus i flere masteroppgaver og doktorgradsavhandlinger frem til nå. Per i dag har 15 studenter levert masteroppgaver, tre PhD-studenter disputert og to postdok-prosjekter er gjennomført på data fra CRC-NORDIET-studien. Høsten 2019 startet tre nye masterstudenter, en ny PhD-student og en postdok som har sitt hovedfokus i CRC-NORDIET-studien. I tillegg er en PhD-student fra Norges miljø- og biovitenskapelige universitet (NMBU) tilknyttet denne studien.

Foreløpig har vi utviklet og validert nye verktøy, slik som et nytt kort matvarefrekvensskjema til å kartlegge etterlevelse av kostrådene (10, 11). I tillegg har et verktøy for å kartlegge ernæringsstatus blitt validert i en sub-gruppe fra CRC-NORDIET-studien (12). Kartlegging av DNA-skade, fatigue, livskvalitet, fysisk funksjon, fysisk aktivitet og kroppssammensetning målt med ulike metoder har også vært fokus i flere masteroppgaver og PhD-prosjekter (13, 14). Resultatene fra alle disse delprosjektene har gitt verdifull informasjon og generert data som inngår i studiens database.

CRC-NORDIET-studien er en godt etablert randomisert klinisk studie som gjennomføres på Senter for klinisk ernæring, UiO, og har flere samarbeidspartnere både innad på avdelingen og eksternt på sykehus og andre universiteter. Deltakerne i studien vil bli fulgt opp i mange år fremover. Vi håper resultatene fra CRC-NORDIET-studien vil bidra til økt kunnskap om hvilke kostråd man skal gi de som er behandlet for tarmkreft for å kunne bedre helsetilstanden og for å redusere risikoen for ny sykdom.

Takksigelser

NorgesGruppen, Mills, Tine, Stabburet, Haugen-Gruppen, Balholm og Norsk Kaffeinformasjon har bidratt med matvarer og rabatter til studien. Vi ønsker å takke alle deltakerne i studien. Vi vil også takke alle medarbeidere som har bidratt i prosjektgjennomføring: Anne Randi Enget, Åshild Kolle, Jonas Grenne, Katrine Rolid, Siv Åshild Billington, Geir Florholmen, Merete Helgeland, Kari Holte, Nasser Bastani, Jun Minaguchi, Oscar Daniel Rangel-Huerta, Vaineta Vebraite og Tânia Almeida.

Finansiering

Norges forskningsråd, Universitetet i Oslo, Kreftforeningen, Throne Holst Stiftelse, Aktieselskabet Freia Chocolade Fabriks Medisinske Fond og Helse Sør-Øst har bidratt med forskningsmidler til studien.

Styringsgruppen for CRC-NORDIET-studien

Prosjektleder prof. Rune Blomhoff, forsker og PhD Hege Berg Henriksen, klinisk ernæringsfysiolog og førsteamanuensis Christine Henriksen, førsteamanuensis Siv K. Bøhn, klinisk ernæringsfysiolog og PhD Ingvild Paur, prof. og dr.med Sigbjørn Smeland og dr.med Gro Wiedsvang.

Partnere og samarbeidspartnere:

Det er flere partnere og samarbeidspartnere i prosjektet.

Partnere fra UiO:

Prosjektleder og prof. Rune Blomhoff (UiO), forsker og PhD Hege Berg Henriksen, klinisk ernæringsfysiolog Anne Juul Skjetne, klinisk ernæringsfysiolog Madeleine Skotnes, klinisk ernæringsfysiolog og PhD student Dena Helene Alavi, klinisk ernæringsfysiolog og førsteamanuensis Christine Henriksen, avdelingsingeniør Annicke Stranda Haslestad, prosjektmedarbeider og Msc Anne Lene Nordengen, avdelingsingeniør Navida Akhter Sheikh, databaseansvarlig Torgrim M. Langleite og klinisk ernæringsfysiolog og PhD Kristin Kardel.

Samarbeidspartnere i prosjektet fra UiO er førsteamanuensis Monica H. Carlsen, førsteamanuensis Manuela Zuchnick, prof. Marit B. Veierød, prof. Kirsten B. Holven, prof. Per Ole Iversen, prof. emeritus Andrew Collins og prof. Kjetil Retterstøl.

Eksterne samarbeidspartnere:

Førsteamanuensis Siv Kjølsrud Bøhn (NMBU), klinisk ernæringsfysiolog og PhD Ane Sørlie Kværner (Kreftregisteret), prof. og dr.med. Sigbjørn Smeland (OUS), dr.med. Gro Wiedsvang (Oslo Universitetssykehus), klinisk ernæringsfysiolog og PhD Ingvild Paur (Oslo Universitetssykehus), dr.med. Peter M. Lauritzen (Oslo Universitetssykehus), dr.med. Heidi Beate Eggesbø (Oslo Universitetssykehus), prof. Jon Håvard Loge (Oslo Universitetssykehus), klinisk ernæringsfysiolog og PhD Hanna Ræder (Oslo Universitetssykehus), dr.med. Arne Færden (Ahus), prof .Sveinung Berntsen (Universitetet i Agder) og prof. Iris Erlund (Department of Chronic Disease Prevention, Helsinki, Finland).

Masterstudenter tilknyttet Typisk norsk-studien:

2013: Ane Sørlie Kværner (UiO), Mari Bøe Sebelien (UiO), Anne Juul Skjetne (UiO)

2014: Anne-Rikke O’de Fey Vilbo (UiO), Kristin Solheim Hustad (UiO)

2015: Magnhild Håskjold (UiO), Stine Fallingen Ødegaard (UiO)

2016: Karoline Elliot Borg (UiO)

2017: Astrid Pedersen (UiO), Mari Elise Aaby (UiO)

2018: Line Hermans (Universitetet i Bergen), Pernille Brøto

2019: Dena Helene Alavi (UiO), Madeleine Skotnes (UiO)

2019: Sarah van der Straeten (NMBU)

2020: Hedda B. Berg (UiO), Benedicte Beichmann (UiO), Cathrine Aaram Schrøen (NMBU)

PhD stipendiater tilknyttet Typisk norsk- studien:

2010-2018: Hege Berg Henriksen (UiO)

2012-2018: Hanna Ræder (UiO)

2014-2019: Ane Sørlie Kværner (UiO)

2019-2022: Dena Helene Alavi (UiO)

2019-2021: Anne Mari Herfindal (NMBU)

Litteratur

  1. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. International journal of cancer. 2015;136(5):E359-86.

  2. Cancer Registry of Norway. Cancer in Norway 2016- Cancer incidience, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Cancer Registry of Norway, 2017. Oslo: Cancer registry of Norway, Norway 2017.

  3. Meyerhardt JA, Niedzwiecki D, Hollis D et al. Association of dietary patterns with cancer recurrence and survival in patients with stage III colon cancer. JAMA. 2007;298(7):754-64.

  4. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Camilo M. Individualized nutrition intervention is of major benefit to colorectal cancer patients: long-term follow-up of a randomized controlled trial of nutritional therapy. Am J Clin Nutr. 2012;96(6):1346-53.

  5. Zhu Y WH, Wang PP, Savas S et al. Dietary patterns and colorectal cancer recurrence and survival: a cohort study. BMJ open. 2013;3(2).

  6. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research. Third expert report: Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective. Continuous Update Project Expert Report 2018.

  7. World Cancer Research Fund/ American Institute for Cancer research: Diet, Nutrition, Physical Activity and Colorectal cancer, Continuous Update Project Report.; 2017.

  8. Henriksen HB, Ræder H, Bøhn SK et al. The Norwegian dietary guidelines and colorectal cancer survival (CRC-NORDIET) study: A food-based multicenter randomized controlled trial BMC Cancer. 2017;17(1):83.

  9. Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer: metodologi og vitenskapelig kunnskapsgrunnlag. Oslo: Nasjonalt råd for ernæring, Helsedirektoratet; 2011.

  10. Henriksen HB, Berntsen S, Paur I et al. Validation of two short questionnaires assessing physical activity in colorectal cancer patients. BMC sports science, medicine and rehabilitation. 2018;10:8.

  11. Henriksen HB, Carlsen MH, Paur I et al. Relative validity of a short food frequency questionnaire assessing adherence to the Norwegian dietary guidelines among colorectal cancer patients. Food Nutr Res. 2018;62.

  12. Raeder H, Henriksen C, Bohn SK et al. Agreement between PG-SGA category and fat-free mass in colorectal cancer patients. Clin Nutr ESPEN. 2018;27:24-31.

  13. Raeder H, Kvaerner AS, Henriksen C et al. Validity of bioelectrical impedance analysis in estimation of fat-free mass in colorectal cancer patients. Clin Nutr. 2018;37(1):292-300.

  14. Kværner AS, Minaguchi J, Yamani NE et al. DNA damage in blood cells in relation to chemotherapy and nutritional status in colorectal cancer patients-A pilot study. DNA Repair. 2018;63:16-24.