Kronikk: Utfordringer med ernæringsforskningen på rødt kjøtt

Sammendrag:

I kjølvannet av publisering av flere studier om rødt og bearbeidet kjøtt og helse, har debatten om kjøtt vært preget av sterke uttalelser både til støtte og forargelse for de nye studiene i akademia. Denne artikkelen oppsummerer funn fra studier publisert høsten 2019 som har vurdert kvaliteten i evidensgrunnlaget for rødt og/eller bearbeidet kjøtt og ulike helseutfall. Alle viser store metodiske svakheter og vurderer kvaliteten av studiene som svært lav.

En stor del av kunnskapsgrunnlaget om helseeffekter av matvarer er basert på observasjonsstudier, som er hypotesegenererende, men som alene ikke kan benyttes til årsaksforklaring. Det er store utfordringer i observasjonsstudier knyttet til kartlegging av kosthold og måling av helseeffekter. Bias og konfunderende faktorer er betydelige utfordringer i evidensgrunnlaget vi i dag har om rødt og bearbeidet kjøtt og helse. I tillegg er det utfordringer knyttet til hvor systematiske kunnskapsoppsummeringer om kjøtt og helse faktisk er.

Bevissthet rundt den vesentlige usikkerheten i evidensgrunnlaget om kjøtt og helse er nødvendig i en faglig diskusjon om kjøttets plass i kostholdet. Med dagens oppdaterte kunnskap er det ikke grunnlag for å vurdere kjøtt som annet enn en næringsrik matvare, som har en naturlig plass i et sunt og helsefremmende kosthold.

I dagens kostholdsdiskurs blir rødt kjøtt ofte omtalt som usunt. Flere nylig publiserte studier peker på at sammenhengen mellom rødt og bearbeidet kjøtt og helse er svak eller fraværende. Samtidig pekes det på metodiske utfordringer i eksisterende evidensgrunnlag. I henhold til ny forskning er det ikke grunnlag for å vurdere kjøtt som annet enn næringsrikt, og med en naturlig plass i et sunt og helsefremmende kosthold.

I mange studier om rødt kjøtt skilles det ikke mellom inntak av ren og bearbeidet vare, og for bearbeidet kjøtt beskrives det sjelden om det er rødt eller hvitt kjøtt. Foto: Sara Johannessen

Det pågår en kontrovers om hvorvidt rødt kjøtt fører til noen av våre største folkehelseutfordringer: hjerte- og karsykdom (HKS), diabetes type 2 (DT2) og kreft. En del studier rapporterer en svak økning i risiko for disse sykdommene ved høyt inntak, andre studier rapporterer ingen sammenheng (1-5). Etter publisering av en serie studier i det prestisjetunge tidsskriftet Annals of Internal Medicine (AIM) om rødt og bearbeidet kjøtt og helse (2-7), har den siste tidens debatt om dette i media og akademia vært preget av sterke uttalelser, både til støtte og forargelse om disse studiene, underskriftskampanje og til og med opprop for tilbaketrekking av dem (8-14).

En stor del av kunnskapsgrunnlaget om helseeffekter av matvarer, inkludert rødt kjøtt, er som kjent basert på observasjonsstudier (15, 16). Denne typen studier er hypotesegenererende, men kan ikke alene benyttes til å dra slutninger om kausalitet (15, 17). Bias og konfunderende faktorer er betydelige utfordringer i evidensgrunnlaget vi i dag har om rødt og bearbeidet kjøtt og HKS, DT2 og kreft (1-5). Den anerkjente professoren John Ioannidis ved Stanford University påpeker at det likevel ofte brukes språk som antyder kausalitet både i vitenskapelige publikasjoner og i omtale av slike studier (17). Denne artikkelen vil belyse funn fra siste kunnskapsoppsummeringer på rødt og bearbeidet kjøtt og ulike helseutfall, samt hvilke utfordringer som foreligger i evidensgrunnlaget.

Lav kvalitet i evidensgrunnlaget

En nylig publisert studie av Händel et al. oppsummerer kunnskapsgrunnlaget og metodisk kvalitet av publiserte kunnskapsoppsummeringer av observasjonsstudier som har undersøkt assosiasjoner mellom inntak av bearbeidet kjøtt og risiko for HKS, DT2 og kreft (1). Forskningen er finansiert av Opplysningskontoret for egg og kjøtt (OEK), men OEK har ikke hatt innvirkning på verken studiedesign eller resultater.

Fordi studien skulle vurdere bearbeidet kjøtt, ble 26 identifiserte studier ekskludert da disse ikke skilte mellom ren og bearbeidet vare. Forskerne benyttet det mye brukte AMSTAR-verktøyet# AMSTAR står for A Measurement Tool to Assess systematic Reviews.for å vurdere metodisk kvalitet i kunnskapsoppsummeringer og metaanalyser. Ett av inklusjonskriteriene var at identifiserte systematiske kunnskapsoppsummeringer (SK) og metaanalyser (MA) måtte ha vurdert eller dokumentert den vitenskapelige kvaliteten i inkluderte studier, hvilket er et av AMSTAR-kriteriene. Av 130 identifiserte SK og MA, ble hele 107 ekskludert fra videre analyser fordi disse ikke innfridde dette kriteriet. De 22 SK og MA som ble inkludert for videre gjennomgang, ble vurdert å være av moderat metodisk kvalitet, i henhold til AMSTAR. Ingen av de 22 studiene var publisert før 2010 (1).

Gjennomgangen til Händel et al. viser noen fellestrekk når det gjelder metodiske svakheter i de 22 studiene. Ett av kriteriene i AMSTAR er at forskningsdesign (forskningsspørsmål og metodeprotokoll) bør defineres i forkant av gjennomføring av vitenskapelige, systematiske studier. Kun én av de 22 studiene beskrev et «a priori» forskningsdesign (1). Zeraatkar et al. gjorde samme funn i sine SK og MA av kohortstudier om rødt og bearbeidet kjøtt og HKS og DT2. Her hadde ingen av de inkluderte studiene spesifisert statistisk analyseplan i forkant, og Zeraatkar et al påpeker at forskernes valg av analysemetoder dermed kan ha blitt påvirket av ønsket om å finne spesifikke resultater (3). Ioannidis har tidligere uttalt at mangel på pre-spesifisert metode muliggjør at data kan analyseres og rapporteres på utallige måter, noe som kan medføre at resultater påvirkes av forskernes egne synspunkter (17). I henhold til AMSTAR bør studier også anvende og kommentere kvaliteten i evidensgrunnlaget i utarbeiding av konklusjoner. Dette var det bare fem av 22 studier i Händel et al. sin gjennomgang som gjorde. I tillegg var det bare to studier som i tilfredsstillende grad adresserte potensielle interessekonflikter i henhold til AMSTAR (1).

Deretter utførte Händel et al. en vurdering av usikkerheten i resultatene rapportert i de 22 studiene ved hjelp av GRADE-verktøyet# GRADE står for Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations, og er et verktøy for å evaluere og rangere kvaliteten på dokumentasjonen ved kunnskapsoppsummeringer. Dokumentasjonskvaliteten rangeres i fire nivåer: høy, middels, lav og svært lav kvalitet (18).. GRADE er et mye brukt verktøy til å evaluere og rangere kvaliteten på resultatene i kunnskapsoppsummeringer (18). Resultatet av denne evalueringen viser at det er stor usikkerhet knyttet til tallene for risikostørrelse, og at evidensen i alle studiene var av veldig lav kvalitet i henhold til GRADE (1).

Händel et al. oppsummerer for øvrig at mange tidligere SK rapporterer en positiv sammenheng mellom høyt inntak av bearbeidet kjøtt og risiko for kreft, DT2 og HKS (1). Av observasjonsstudier er det veletablert at prospektive kohortstudier holder høyere kvalitet enn retrospektive kasus-kontroll studier (19-21). Händel et al. finner at kasus-kontroll studier oftere enn kohortstudier finner sammenheng mellom bearbeidet kjøtt og sykdom. Dette indikerer at dårligere studiedesign gir større sannsynlighet for å finne en sammenheng. Andre studier peker også mot det samme (22,23). Samtidig påpekes det at observerte effektstørrelser og mønster i dose-respons er beskjedne og/eller ikke statistisk signifikante. I tillegg er evidensen preget av betydelig risiko for bias og unøyaktighet. Dette er argumentene for at kvaliteten av evidensgrunnlaget klassifiseres som svært lav. Videre var det også utfordringer med inkonsistente funn (heterogenitet#Konsistens mellom studiene handler om hvor like effektestimatene for utfallet er mellom de forskjellige studiene. Heterogenitet (inkonsistens) kan vise seg ved at resultatene fra forskjellige studier peker i forskjellige retninger, eller at det er stor forskjell i effektstørrelsen mellom ulike studier. ) i mer enn halvparten av de inkluderte studiene om bearbeidet kjøtt (1). Det betyr at flere studier som Händel et al. undersøkte hadde gjort nokså ulike observasjoner av hvorvidt det er sammenheng mellom bearbeidet kjøtt og helseutfallene nevnt ovenfor, samt styrken i de eventuelle funnene. Stor variasjon i funn fra ulike studier, samt innad i studier, reduserer troverdigheten ved oppsummerende konklusjoner i SK (24).

Fire andre SK og MA av observasjonsstudier og randomiserte kontrollerte studier (RCT) nylig publisert i Annals of Internal Medicine, undersøkte sammenhenger mellom rødt kjøtt, bearbeidet kjøtt og ulike helseutfall (HKS, DT2 og kreft) og dødelighet, samt kvaliteten på dokumentasjonen (for hvert helseutfall) i de inkluderte studiene. Også disse forskerne anvendte GRADE. Overordnet konklusjon for samtlige av studiene er at lavere inntak av rødt kjøtt og/eller bearbeidet kjøtt (1-3 færre måltider eller 3 færre måltider per uke) er forbundet med en liten reduksjon i risiko for enkelte av helseutfallene, eller ingen statistisk signifikant sammenheng (2-5). Forskerne påpeker også inkonsistente funn om sammenheng mellom rødt og bearbeidet kjøtt og helseutfall (2,3). Én av studiene fant at estimerte risikostørrelser for bearbeidet kjøtt og HKS generelt er noe høyere enn de man finner for rødt kjøtt i observasjonsstudier (3). Samtidig fant forskerne at kvaliteten av evidensen var lav til svært lav, basert på GRADE-vurderingen (2-5). Ifølge GRADE-kriteriene betyr dette at tillitten til at de observerte risikoestimatene faktisk representerer den sanne effekten er svært liten (25). Dette gjør det vanskelig å avgjøre om observerte sammenhenger er reelle, eller om sammenhenger er resultat av tilfeldigheter, bias og/eller konfunderende faktorer.

Hovedårsaken til at kvaliteten på evidensen for rødt og bearbeidet kjøtt og helse vurderes som lav eller svært lav, ved bruk av GRADE, henger sammen med at observasjonsstudier normalt ikke oppnår mer enn lav kvalitet i verktøyet grunnet betydelig tilstedeværelse av konfunderende faktorer#En konfunderende faktor er en variabel som viser samvariasjon med både eksponering og sykdom. og at metode for innsamling av kostholdsdata er unøyaktig. Dersom effektestimatet er sterkt (relativ risiko (RR) >2 eller RR <0,5), kan imidlertid evidenskvaliteten oppgraderes ett nivå. Er effektestimatet veldig sterkt (RR >5 eller RR <0,2), kan funn fra observasjonsstudier oppgraderes to nivåer. Viser studien en dose-respons-gradient, kan dette også medføre en høyere GRADE-rangering, ettersom en dose-respons-gradient kan vise til en årsakssammenheng, noe som kan øke tilliten til funn fra en observasjonsstudie (20).

Utfordringer ved kartlegging av kosthold

Kartlegging av matvareinntak baseres ofte på selvrapportering. Selvrapportering gir upresise data, noe som utgjør en vesentlig utfordring. De færreste respondenter har et bevisst forhold til mengde, vekt og porsjonsstørrelser for ulike matvarer, noe som gjør det utfordrende å angi nøyaktig inntak. Over- og underrapportering av matinntak er vanlig. Mange har en tendens til, bevisst eller ubevisst, å overrapportere og/eller underrapportere inntak av enkeltmatvarer. I tillegg avhenger ofte kartleggingen av kostholdet i stor grad av hukommelse (1-5, 26, 27). Det er mulig å statistisk justere for noe av usikkerhetene ved kostholdsdataene, men dataene er likevel beheftet med usikkerhet (1-5, 15, 17). Videre er mangel på gjentagende målinger av kostholdet en svakhet ved prospektive observasjonsstudier (2-4). På den måten forutsettes det at kostholdet til deltakerne ikke endrer seg i løpet av årene studiene pågår, og/eller frem til eventuell sykdom oppstår.

Én mulig årsak til inkonsistente funn om helseeffekter av rødt og bearbeidet kjøtt i observasjonsstudier kan være at det (potensielt) er stor variasjon i kostholdsmønster for øvrig mellom ulike studier, samt vesentlige spenn i inntak av rødt og/eller bearbeidet kjøtt (2). En annen mulig forklaring kan være at metoder for å måle eksponeringen «kjøttinntak» varierer i studiene: noen rapporterer frekvens, mens andre registrerer inntak i vekt. I mange observasjonsstudier og RCTer om rødt kjøtt skilles det ikke mellom inntak av ren og bearbeidet vare, og for bearbeidet kjøtt beskrives det sjelden om dette er rødt eller hvitt kjøtt. Hvilke kjøttprodukter som defineres som henholdsvis rent og bearbeidet kjøtt varierer mellom studier (2,4). Dette vil igjen påvirke hvilke bearbeidingsmetoder som er inkludert i hver av kategoriene. Ulike bearbeidingsmetoder kan potensielt påvirke helse ulikt (28).

Ettersom næringsinnholdet varierer mye, avhengig av kjøttslag, stykningsdel og produkttype, kan også upresis måling og kategorisering av kjøttinntak i studier ha innvirkning på resultatene. Ulike kjøttprodukter spises typisk med ulikt tilbehør, noe som gjør at høyt eller lavt inntak av spesifikke kjøttprodukter i en populasjon vil kunne medføre ulike trender for måltidssammensetninger og kostholdsmønstre, som igjen kan ha innvirkning på resultatene.

Videre varierer funnene i studier avhengig av kjønn og/eller studieland/-region. Eksempelvis er sammenhenger mellom kjøttinntak og enkelte helseutfall høyere i populasjoner i Nord-Amerika enn i Europa og Asia. Disse forskjellene kan komme av ulikheter i andre kostholds- og livsstilsfaktorer eller genetikk (29-34).

Å etablere årsakssammenheng

For å etablere årsakssammenheng mellom inntak av matvarer og sykdom, kreves det overbevisende og konsistent vitenskapelig dokumentasjon fra flere ulike typer studier. Det må være tilstrekkelig antall valide og reliable studier som fastslår en betydelig effektstørrelse med minimal konfundering og tydelig dose-respons forhold. I tillegg må det finnes sterk mekanistisk evidens fra celle- og dyreforsøk og en plausibel biologisk forklaring som støtter observerte helseeffekter (15).

Ifølge Folkehelseinstituttet er det ingen dokumentasjon som antyder at moderat inntak av rent, magert kjøtt påvirker lipidprofilen eller øker risiko HKS eller DT2 (35). Anbefalingen i norske kostråd om å velge magert kjøtt, og begrense inntaket av rødt og bearbeidet kjøtt, er i hovedsak begrunnet med en observert økt risiko for tarmkreft, samt delvis begrunnet i ønske om å redusere mettet fett og salt i kostholdet (16). Det er først og fremst høyt inntak av rødt kjøtt og bearbeidet kjøtt og tarmkreft som det foreligger mest observasjonsdata for (15, 28, 35). World Cancer Research Fund (WCRF) plasserer bearbeidet kjøtt i kategorien «overbevisende» med en liten økning i risiko for denne sykdommen. For rødt kjøtt har risikostørrelsen blitt svakere etter hvert som nyere studier har kommet til. I tillegg har WCRF nedjustert rødt kjøtt til kategorien «sannsynlig». Det er imidlertid ikke tydelig vitenskapelig enighet om plausible biologiske mekanismer som forklarer hvordan rødt og bearbeidet kjøtt potensielt påvirker utviklingen av tarmkreft. Flere hypoteser er foreslått, for eksempel mekanismer knyttet til hemjern, nitritt/nitrat, salt- og fettinnhold, stekemutagener og tarmflora (28).

Konfunderende faktorer

Kostholdet består av mange forskjellige matvarer som vi tilbereder og kombinerer på utallige måter. Næringsinnhold og -sammensetning varierer også. WCRF trekker frem at effekten av én matvare kan være påvirket av tilstedeværelse eller fravær av andre (24). Samtidig påvirkes helse av gener, kjønn, alder, vekt, aktivitetsnivå, røykevaner, alkoholbruk, stress, søvnvaner, medisinbruk samt sosioøkonomisk status. Å isolere potensielle helseeffekter av én enkelt matvare eller ett enkelt næringsstoff fra alle disse andre faktorene er utfordrende, om ikke umulig. Dette kalles residual konfundering, og forventes alltid å være tilfelle i observasjonsstudier (1-5, 15, 17)

Eksempelvis tyder forskningen på at høykonsumenter av rødt og bearbeidet kjøtt generelt også spiser mer raffinert sukker, mindre grønnsaker og kostfiber, samtidig som de er mindre fysisk aktive, har høyere alkoholkonsum, røyker mer og har høyere kroppsmasseindeks (36). WCRF påpeker om konfunderende faktorer for rødt og bearbeidet kjøtt og tarmkreft at (fritt oversatt): «Folk som spiser store mengder rødt/bearbeidet kjøtt har en tendens til å spise mindre hvitt kjøtt, fisk og grønnsaker – og omvendt. Så en tilsynelatende effekt av kjøtt kan muligens skyldes, i hvert fall delvis, lavt inntak av de andre matvarene» (28).

Høyt inntak av salt er trukket frem som den viktigste kostholdsfaktoren i å forårsake sykdomsbyrde og for tidlige dødsfall i en ny Global Burden of Disease (GBD) studie (37). Bearbeidede kjøttprodukter kan ha et høyt innhold av salt. I tillegg kan også fettinnhold, og derigjennom innhold av mettet fett, være høyt. Høyt inntak av mettet fett er forbundet med økt risiko for HKS (15, 38). I tillegg er måltidssammensetningen ved inntak av noen hyppig konsumerte bearbeidede kjøttprodukter ofte mindre sunne, preget av raffinerte karbohydrater, tilberedning ved bruk av fritering og lite grønnsaker. Med andre ord er det svært utfordrende å avgjøre om det er kjøttet i seg selv som gir en liten økning i sykdomsrisiko funnet i observasjonsstudier, eller om det kommer av samvariasjon med andre kostholdskomponenter, bearbeidingsmetode, måltidssammensetning, andre livsstils- og/eller demografiske faktorer.

Det er til en viss grad mulig å kontrollere for flere av disse konfunderende faktorene, men den potensielle effekten kan ikke fjernes fullstendig. Vernooij et al. mener at dette kan være en plausibel forklaring på sammenhengene som er observert for inntak av rødt og bearbeidet kjøtt og svak økning i risiko for enkelte helseutfall (2). Videre er mangelfull justering for kjente konfunderende faktorer en utbredt svakhet ved mange observasjonsstudier av rødt og bearbeidet kjøtt (2-4). WCRF understreker at det alltid vil være en viss usikkerhet knyttet til tolkning av studier fordi helserelaterte atferdsfaktorer ofte henger sammen, og dermed gjør det utfordrende å avdekke hvor den virkelige korrelasjonen er (24).

Det store bildet

I dagens samfunnsdebatt høres det fra stadig flere aktører at å spise rødt kjøtt ikke er forenlig med sunt kosthold og god helse. Etter å ha analysert effekten av 15 ulike kostholdsfaktorer på HKS, DT2, kreft og dødelighet, viser den tidligere nevnte GBD-studien at de tre kostholdsfaktorene høyt saltinntak og lavt inntak av henholdsvis fullkorn og frukt utgjorde halvparten av dødsfallene og 2/3 av helsetapsjusterte leveår relatert til kosthold i 2017. Bearbeidet kjøtt og rødt kjøtt finner man blant de tre faktorene nederst på listen (37).

En annen global utfordring er overvekt, som er forbundet med flere negative helseutfall. WCRF hevder at det vitenskapelige evidensgrunnlaget for at overvekt er knyttet til en rekke kreftformer har styrket seg gjennom de siste ti årene (39). To milliarder voksne og 350 millioner barn og unge klassifiseres av WHO som overvektige eller fete (40). WCRF hevder at å ha sunn kroppsvekt er det viktigste rådet for å forebygge kreft. Videre påpeker WCRF at det i økende grad virker usannsynlig at spesifikke matvarer eller næringsstoffer i seg selv er viktige enkeltfaktorer i å forårsake eller beskytte mot kreft. Dette understreker at det heller er ulike kostholdsmønstre og fysisk aktivitet i kombinasjon som i større eller mindre grad påvirker kreftrisiko (24, 39).

Å tolke funn fra ernæringsforskningen er ytterst komplekst og krevende. Det er en rekke metodiske momenter som må inkluderes i vurderingen. Studiene gjennomgått i denne artikkelen fremhever flere betydningsfulle svakheter ved foreliggende forskning om rødt og bearbeidet kjøtt og helse, og peker på områder for forbedringspotensial i fremtidige studier. Ernæringsepidemiologien kan med fordel utføres mer systematisk. Metodisk kvalitet og evidensstyrke bør alltid vurderes når man trekker konklusjoner om sammenhenger mellom inntak av ulike matvarer og helse – fortrinnsvis av forskerne selv.

Studiene tydeliggjør at vi som ernæringsforskere og/eller -formidlere også må bli vesentlig flinkere til å formidle forskning presist og korrekt. Når fagpersoner skal gi ernærings- og helsebaserte anbefalinger om kjøtt, bør det være bevissthet rundt at det fortsatt er vesentlig usikkerhet knyttet til evidensgrunnlaget om rødt og bearbeidet kjøtt og helse. PEN# PEN: Practice-based Evidence in Nutrition® – The Global Resource for Nutrition Practice er et dynamisk kunnskapsoversettingsverktøy innen ernæringsforskning som driftes av foreninger for ernæringsfysiologer i Canada, Storbritannia og Australia. De har også gjennomgått de mye omtalte AIM-artiklene, og uttaler at både anbefalinger om å redusere og om å opprettholde dagens kjøttforbruk er basert på subjektive vurderinger. Videre uttaler de at evidensen verken er sterk for den ene eller den andre anbefalingen, og det derfor handler om individuelle preferanser (14).

Det er derfor ikke grunnlag for å hevde annet enn at kjøtt er en næringstett matvare som gjør det enkelt å få i seg en rekke essensielle næringsstoffer på relativt få kalorier (15), og at de norske kostrådene om kjøtt fortsatt står seg. Helsedirektoratets råd er å velge magre produkter og begrense inntaket av bearbeidede varer til hverdags. For hvitt kjøtt er det ingen mengdeanbefaling, mens det for rødt kjøtt gis rom for inntil 500 gram ferdig tilberedt vare (tilsvarende 700-750 gram rå vare) ukentlig (15). Dette er en mengde som gir rom for å ha et variert og balansert kosthold.

Interessekonflikter:

MatPrat er Opplysningskontoret for egg og kjøtt, og har som formål å bidra til verdiskaping for den norske egg- og kjøttproduserende bonden, og å øke omsetningen av norskprodusert egg og kjøtt. Opplysningskontoret er finansiert av norske egg- og kjøttproduserende bønder.

Animalia AS finansieres av omsetningsavgift, salgsinntekter og prosjektinntekter og er kjøtt- og eggbransjens felles selskap for å styrke bærekraft og langsiktig konkurransekraft for bonde og bransje gjennom å levere kunnskapsbaserte, nyttige og kostnadseffektive tjenester.

Begge organisasjonene arbeider generisk og kunnskapsbasert, og legger offisielle norske kostråd til grunn for vårt arbeid.

Referanser

  1. Händel MN, Cardoso I, Rasmussen KM, et al. Processed meat intake and chronic disease morbidity and mortality: An overview of systematic reviews and meta-analyses. PLoS One. 2019;14(10).

  2. Vernooij RWM, Zeraatkar D, Han MA, et al. Patterns of Red and Processed Meat Consumption and Risk for Cardiometabolic and Cancer Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Cohort Studies. Ann Intern Med. 2019.

  3. Zeraatkar D, Han MA, Guyatt GH, et al. Red and Processed Meat Consumption and Risk for All-Cause Mortality and Cardiometabolic Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Cohort Studies. Ann Intern Med. 2019.

  4. Han MA, Zeraatkar D, Guyatt GH, et al. Reduction of Red and Processed Meat Intake and Cancer Mortality and Incidence: A Systematic Review and Meta-analysis of Cohort Studies. Ann Intern Med. 2019.

  5. Zeraatkar D, Johnston BC, Bartoszko J, et al. Effect of Lower Versus Higher Red Meat Intake on Cardiometabolic and Cancer Outcomes: A Systematic Review of Randomized Trials. Ann Intern Med. 2019.

  6. Valli C, Rabassa M, Johnston BC, et al. Health-Related Values and Preferences Regarding Meat Consumption: A Mixed-Methods Systematic Review. Ann Intern Med. 2019.

  7. Johnston BC, Zeraatkar D, Han MA, et al. Unprocessed Red Meat and Processed Meat Consumption: Dietary Guideline Recommendations From the Nutritional Recommendations (NutriRECS) Consortium. Ann Intern Med. 2019.

  8. Boseley S. Uproar after research claims red meat poses no health risk. The Guardian. 2019, 30. sept.

  9. Katz DL, Barnard N, Carmona R, et al. Letter to Editor in Chief, Annals of Internal Medicine. 2019, 26. Sept.

  10. Teicholz N. Opinion: The latest flip-flop on red meat uses best science in place of best guesses. Los Angeles Times. 2019, 9. okt.

  11. World Cancer Research Fund. Red and processed meat still pose cancer risk, warn global health experts. 2019, 30 sept.

  12. Ioannidis JPA. Neglecting Major Health Problems and Broadcasting Minor, Uncertain Issues in Lifestyle Science. JAMA. Published online October 18, 2019.

  13. Ramesh S. Intolerance, naming & shaming, allegations — the red meat debate is getting nasty. The Print. 2019, 8. Nov.

  14. Practice-based Evidence in Nutrition (PEN). Red and Processed Meat – It’s All About Interpretation. 2019, 2. Okt.

  15. Nasjonalt råd for ernæring. Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer – Metodologi og vitenskapelig kunnskapsgrunnlag. Oslo: Helsedirektoratet; 2011, IS-1881.

  16. Willett W, Rockström J, Loken B et al. Food in the Anthropocene: the EAT–Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. Lancet. 2019; 393 (10170):447-492.

  17. Ioannidis JPA. The Challenge of Reforming Nutritional Epidemiologic research. JAMA. 2018;320(10):969–970.

  18. Schünemann H, Brozek J, Oxman A. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. 2013.

  19. Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A Systematic Review of the Evidence Supporting a Causal Link Between Dietary Factors and Coronary Heart Disease. Arch Intern Med. 2009;169(7):659–669.

  20. Schulze MB & Hoffmann K. Methodological approaches to study dietary patterns in relation to risk of coronary heart disease and stroke. Br.J.Nutr. 2006; 95(5):860-869.

  21. Sofi F, Cesari F, Abbate R et al. Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis. BMJ. 2008;337:a1344

  22. Zhao Z, Yin Z, Pu Z, et al. Association Between Consumption of Red and Processed Meat and Pancreatic Cancer Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;15(4):486 – 493.

  23. Zhao Z, Feng Q, Yin Z, et al. Red and processed meat consumption and colorectal cancer risk: a systematic review and meta-analysis. Oncotarget. 2017; 8(47): 83306-83314.

  24. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research. Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective. A summary of the Third Expert Report. Continous Update Project Expert Report 2018.

  25. Vist GE, Sæterdal I, Vandvik PO, et al. Gradering av kvaliteten på dokumentasjonen. Norsk Epidemiologi. 2013;23(2).

  26. Lysne V. & Olsen T. Feilkilder i ernæringsepidemiologi. NTFE. 2018;2.

  27. Lafay L, Mennen L, Basdevant A, et al. Does energy intake underreporting involve all kinds of food or only specific food items? Results from the Fleurbaix Laventie Ville Santé (FLVS) study. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000;24(11):1500-6.

  28. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research. Meat, fish and dairy products and risk of cancer. Continuous Update Project Expert Report 2018.

  29. Hur SJ, Jo C, Yoon Y, et al. Controversy on the correlation of red and processed meat consumption with colorectal cancer risk: an Asian perspective. Crit Rev Food Sci Nutr. 2018;10:1-12.

  30. Sødring M, Oostindjer M, Dragsted LO, et al. Meat and cancer evidence for and against. In: Purslow P, ed. New Aspects of Meat Quality: From Genes to Ethics. 1st edition. Amsterdam: Elsevier Inc Elsevier Ltd. 2017.

  31. Oostindjer M, Alexander J, Amdam GV, et al. The role of red and processed meat in colorectal cancer development: a perspective. Meat Sci. 2014;97(4):583-96.

  32. Alexander DD, Weed DL, Cushing CA, Lowe KA. Meta-analysis of prospective studies of red meat consumption and colorectal cancer. European Journal of Cancer Prevention 2011, 20:293–307.

  33. Alexander DD, Weed DL,Miller PE, & Mohamed MA. Red Meat and Colorectal Cancer: A Quantitative Update on the State of the Epidemiologic Science. J Am Coll Nutr. 2015 Nov 2; 34(6): 521–543.

  34. Wang X, Lin X, Ouyang YY, et al. Red and processed meat consumption and mortality: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Public Health Nutr. 2016 Apr;19(5):893-905.

  35. Brantsæter AL, Haugen M, Øverland S, Meltzer HM. Kostholdets betydning for fysisk og psykisk helse, ny kunnskap. Svar på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet til Folkehelseinstituttet. Oslo:Folkehelseinstituttet;2017.

  36. Grosso G, Micek A, Godos J, et al. Health risk factors associated with meat, fruit and vegetable consumption in cohort studies: A comprehensive meta-analysis. PLoS One. 2017;12(8).

  37. Afshin A, Sur PJ, Fay KA. et al. Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2019;393 (10184):1958-1972.

  38. Nasjonalt råd for ernæring. Kostråd om fett – en oppdatering av kunnskapsgrunnlaget. Oslo: Nasjonalt råd for ernæring, 2017. IS-2625

  39. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research. Recommendations and public health and policy implications. Continuous Update Project Expert Report 2018.

  40. World Health Organization. Malnutrition. 2018, 16. feb. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malnutrition