Intensivernæring hos voksne pasienter med bekreftet COVID-19

Pasienter med COVID-19 kan bli kritisk syke. Akutt lungesviktsyndrom (ARDS) er en forholdsvis sjelden tilstand, men er observert som en hyppig komplikasjon hos pasienter med et alvorlig forløp av COVID-19. ARDS er en tilstand karakterisert av raskt innsettende lungesvikt og lavt innhold av oksygen i blodet (hypoksemi). ARDS er en viktig årsak til økt sykelighet og dødelighet hos COVID-19 pasienter. Eldre og voksne multimorbide individer har større risiko for alvorlige forløp og høyere dødelighet av COVID-19. Tidlig diagnose og raskt igangsatt behandling er avgjørende for å redusere risikoen for død.

Den siste tiden har det kommet flere retningslinjer for behandling av intensivpasienter med COVID-19. Internasjonale retningslinjer anbefaler en restriktiv væskebehandling grunnet høy risiko for ekstracellulært lungevann (1,2). Det finnes foreløpig ikke egne studier på ernæring ved COVID-19-infeksjon. The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) og The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) har benyttet sine eksisterende retningslinjer for utarbeidelse av ernæringsbehandling av pasienter med COVID-19. Disse retningslinjene er blant annet basert på intensivernæring hos voksne pasienter, samt retningslinjer for eldre og voksne multimorbide pasienter (3-6). The British Dietetic Association (BDA) har tidligere i større grad vektlagt toleranse for enteral ernæring og mindre fokus på væskerestriksjon. Frem til nå har de derfor anbefalt 1,3-1,5 kcal sondeløsninger, men har nå i tillegg anbefalt å bruke 2 kcal sondeløsning ved væskerestriksjon (7).

Ernæringsbehandling av intensivpasienter er ikke et nytt fagfelt. For kritisk syke anbefales generelt en tidlig, hypokalorisk enteral ernæring (EN) fremfor parenteral ernæring (PN) ved fungerende mage- og tarmkanal (3-6). ESPEN anbefaler å bruke 50-70 % av pasientens estimerte energibehov de to første døgnene etter oppstart av ernæring, med gradvis opptrapping til fullernæring, 80-100 % av behov, etter døgn 3. Dersom EN ikke er tilstrekkelig for å nå estimert energibehov bør EN suppleres med PN på 3.–7. intensivdøgn (5,6). Internasjonalt er det en viss diskrepans for når oppstart av PN bør startes. ASPEN anbefaler en senere oppstart av PN enn ESPEN. Likevel anbefaler ASPEN å sette i gang PN så snart som mulig hos høyrisikopasienter med COVID-19 når EN ikke er mulig å gjennomføre eller ikke er tilstrekkelig for å nå ernæringsbehovet. Høyrisikopasienter omfatter pasienter med sepsis eller som behandles med vasopressor, eller hvor oksygenbehandling (NIV, CPAP, eller PEEP) er nødvendig (4).

Kritisk syke pasienter med COVID-19 er ofte i risiko for å få reernæringssyndrom på bakgrunn av lavt/manglende matinntak og utmattelse før sykehusinnleggelse. Da er det ekstra viktig å være varsom med opptrapping av ernæring, samt gi tiamin. Det anbefales å starte med ca. 25% av kaloribehovet, enteralt eller parenteralt de første 72 timene med ernæring og følge elektrolytter mens man kaloritilførselen økes gradvis (3-6,10).

Intensivpasienter har generelt økt risiko for høyt gastrisk restvolum (GRV) og det kan være vanskelig å øke sondeernæringen opp til estimert energibehov i løpet av fire dager. For å bedre oksygeneringen hos pasienter med ARDS benyttes respiratorbehandling i mageleie. Mageleie er i seg selv ikke en kontraindikasjon for enteral ernæring. De fleste pasienter vil kunne tåle det, men det er spesielt viktig å regelmessig monitorere toleranse for sondemat og iverksette nødvendige tiltak ved behov for å unngå komplikasjoner som aspirasjon (4,7-9). Følgende anbefales for å opprettholde tilførsel av ernæring enteralt hos denne pasientgruppen:

1) Tilførsel av sondemat bør ha en hastighet på ca 10 - 20 ml/t ved mageleie. Øk heller hastigheten gradvis når pasienten ligger i ryggleie. 

2) Mål GRV rutinemessig hver 4. time. GRV bør ikke være mer enn 250-300 ml. Bruk fortrinnsvis et lukket system for aspirasjon for å redusere risiko for dråpesmitte. 

3) Stans sondeernæring i forbindelse med endring av liggestilling. 

4) Benytt prokinetiske medikamenter ved høy GRV (>300 ml). 

5) Tipp hele sengen til 15 grader ved mageleie, samt husk å heve hodeenden til minst 30 grader ved ryggleie.

6) Vurder behov for postpylorisk sondeernæring med jejunal sonde dersom høy GRV vedvarer i mer enn 48-72 timer (4,7). 

7) Vurder PN dersom det ikke lykkes med EN via jejunal sonde.

Normalt benyttes sondeløsning med 1,2 -1,3 kcal/ml og høyt proteininnhold hos intensivpasienter. Ved COVID-19 er det naturlig å vurdere om en 2 kcal/ml konsentrert sondeløsning kan være hensiktsmessig ettersom internasjonale retningslinjer anbefaler at det unngås store mengde intravenøs væske, enteral ernæring og bolus væskebehandling ved lavt blodtrykk. «Where possible avoid 'maintenance' intravenous fluids, high volume enteral nutrition, and fluid bolus for hypotension» (1). 

Flere intensivavdelinger beskriver forekomst av hypernatremi under behandlingsforløpet av COVID-19 pasienter, som blant annet kan være en komplikasjon relatert til medikamentbruk ved behandling av lungeødemer. Som en følge av dette har det blitt observert en betydelig økning i forbruket av sondeløsning med lav natrium «Nutrison low sodium» den siste tiden ved ulike sykehus. , noe som ikke nødvendigvis er helt optimalt. En sammenligning av natrium- og proteininnholdet mellom Nutrison low sodium (1 kcal/ml) og Fresubin 2 kcal HP (2 kcal/ml) viser at det er 35 mg (1,5 mmol) forskjell i natrium- og 6 g forskjell i proteininnhold per 100 ml (se tabell 1). Ettersom Fresubin 2 kcal HP er dobbelt så konsentrert som Nutrison low sodium trengs det en mindre total mengde tilført av Fresubin 2 kcal HP enn av Nutrison low sodium for å dekke både energi- og proteinbehov. Når proteinbehovet ikke kan dekkes med sondeløsning alene, brukes proteintilskudd som løses ut i vann i tillegg, noe som gir ekstra væsketilførsel og motvirker hensikten med å bytte ut sondeløsning. Bruk av riktig sondeløsning kan i dette tilfelle sannsynligvis redusere bruk av diuretika og dermed også redusere risiko for elektrolyttforstyrrelser. Dette eksempelet viser hvordan gode rutiner og et godt samarbeid mellom helsepersonell inkludert lege, sykepleier og klinisk ernæringsfysiologe kan optimalisere både den totale medisinske behandlingen og ernæringsbehandlingen for den enkelte pasient.

Oppsummering med hovedpunkter

Ernæringsbehandling av pasienter med COVID-19 skiller seg ikke spesielt mye ut fra ernæringbehandling av andre pasienter med kritisk sykdom. Et av de viktigste prinsippene er å unngå overernæring så vel som underernæring, da dette kan være av avgjørende betydning for pasientforløpet.

Ernæringsscreening: Det er viktig med tidlig identifisering og behandling av underernæring. Vi anbefaler at en utfører ernæringsscreening (Sjekkliste for pasientsikkerhet (NRS 2002)) så langt det praktisk lar seg gjøre. Som et minimum bør en alltid innhente informasjon om vekt, høyde, vekttap og matinntak. 

 ● Ernæringsbehov: Indirekte kalorimetri anbefales for beregning av energibehov dersom det er trygt å bruke med tanke på smitte. Ved fravær av indirekte kalorimetri bruk 20-25 kcal/kg kroppsvekt/d. Hos multimorbide pasienter som er over 65 år bruk 27 kcal/kg kroppsvekt/d. Hos alvorlig underernærte og multimorbide pasienter bruk 30 kcal/kg kroppsvekt (3). Start med 25 %, 50 %, 75 % og 80 – 100 % av energibehovet på henholdsvis dag 1, dag 2, dag 3 og dag 4. Proteinbehovet på 1,3 g/kg/dag bør dekkes innen dag 3-5. Bruk evt. proteintilskudd for å dekke proteinbehov (eks. Fresubin protein Powder/Protifar), hvis proteinbehovet ikke blir dekket med sondeløsningen alene. 

 ● Hos alvorlig underernærte pasienter tilfør ca. 25 % av kaloribehovet, enteralt eller parenteralt de første 72 timene med ernæring. Her er det viktig å følge lokale prosedyrer eller retningslinjer for Reernæringssyndrom fra OUS, prosedyre ID 129340 (10). 

Vekt: Bruk korrigert vekt ved BMI>30 kg/m2. Regn ut idealvekt først. Idealvekt: Kvinner: høyde(cm) - 105 Idealvekt: Menn: høyde(cm) - 100 Korrigert vekt beregnes slik: Idealvekt + (aktuell kroppsvekt – idealvekt) x 0.33 (3,5) 

 ● Høy GRV: Intensivpasienter, spesielt pasienter med ARDS har risiko for høy GRV. Mageleie kan være nødvendig i lengre perioder over flere dager. Tiltak bør derfor iverksettes for å kunne tilføre pasienten mest mulig enteralt (følg lokal prosedyre for høy GRV). Dersom det ikke er mulig å tilføre pasienten EN, bør tidlig PN i CVK vurderes. 

 ● Valg av sondeernæring: Sondeløsning velges i samråd med ansvarlig lege hvor det tas hensyn til pasientens komplikasjoner, organsvikt, intoleranse og ernæringsbehov. Det må også avklares hvor streng væskerestriksjonen bør være.

Tabell 1: I forsøk på å lage en oversikt over sondeløsninger som kan passe til ulike scenario har vi sammenlignet noen sondeløsning som kan brukes på en intensivavdeling i en tabell.

100 ml

Nutrison protein plus

Fresubin 2 kcal HP

Nutrison low sodium

Nutrison Concentrated

Fresubin Intensiv

Peptamen Intens

Væske, ml

80

72

85

71

80,5

83

Energi, kcal

125

200

100

200

122

100

Protein, g

6,3

10

4

7,5

10

9,3

Na, mg (mmol)

111 (4,8)

60 (2,6)

25 (1,1)

100 (4,3)

175 (7,6)

100 (4,3)

K, mg (mmol)

168 (3,3)

170 (4,4)

150 (3,8)

180 (4,6)

295 (7,5)

177 (4,6)

Osmolailtet

360

560

240

470

740

334

Referanser

  1. The Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZIC) COVID-19 Guidelines. https://www.anzics.com.au/coronavirus-guidelines/

  2. https://www.uptodate.com/contents/society-guideline-links-coronavirus-disease-2019-covid-19

  3. Espen expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with sars-cov-2 infection. Accepted: 24 March 2020 https://www.espen.org/files/Espen_expert_statements_and_practical_guidance_for_nutritional_management_of_individuals_with_sars-cov-2_infection.pdf

  4. Nutrition Therapy in the Patient with COVID-19 Disease Requiring ICU Care. Reviewed and Approved by the Society of Critical Care Medicine and the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) https://www.nutritioncare.org/Guidelines_and_Clinical_Resources/Resources_for_Clinicians_Caring_for_Patients_with_Coronavirus/

  5. Singer P, Blaser AR, Berger MA, Alhazzani W,Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, Van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. (2019) ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition, 38, 48-79.

  6. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. (2016) Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 40 (2), 159-211.

  7. BDA Critical Care Specialist Group COVID-19 Best Practice Guidance. https://www.bda.uk.com/resource/best-practice-guidance-enteral-feeding-in-prone-position.html

  8. Reintam Blaser A, Starkopf J, Alhazzani W, Berger MM, et al. Function EWGoG (2017) Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Med 43:380–398

  9. David Seres, Polly E Parsons, and Geraldine Finlay. Nutrition support in critically ill patients: Enteral nutrition, Literature review current through: Feb 2020.| This topic last updated: Feb 04, 2019. https://www.uptodate.com/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients-enteral-nutrition

  10. Retningslinjer om forebygging og behandling av reernæringssyndrom (OUS). http://ehandbok.ous-hf.no/document/129340/fields/23