Suksessen ligger i detaljene: Hvordan struktur i journalføring kan hjelpe til med å vise effekter av ernæringsbehandling

Har du noen gang vært frustrert over hvor vanskelig det kan være å finne en så enkel ting som vekt i en pasientjournal? Skulle du ønske at du alltid fant vekten samme sted i journalen, og kanskje til og med at du kunne få en vektkurve for pasienten din utfra journalen? Har du kanskje ønsket at du kjapt og enkelt kunne søke opp beste ernæringsbehandling basert på diagnoser, bidiagnoser, symptomer og respons på tidligere behandling? Løsningen ligger i databehandlingen i elektroniske pasientjournaler ved bruk av strukturerte variabler, standardisert behandlingsprosess og strukturerte journaler. Fremtiden er strukturert - er du med?

Strukturert ernæringsarbeid

Måten å strukturere ernæringsbehandling og dokumentasjon av ernæringsbehandling er etablert og er kommet for å bli. Nutrition Care Process (NCP) og den tilhørende NCP Terminology (NCPT) beskriver fagfeltet vårt i detalj, og legger til rette for store utviklingsmuligheter innen ernæringsarbeidet (1). NCP og NCPT legger også til rette for at ernæring kan bli en integrert del av fremtidige strukturerte elektroniske journalsystemer. NCP er laget for å forbedre og systematisere individuell ernærings­behandling og øke forutsigbarheten av utfall for pasienten. Hovedpoenget med NCP er å standardisere prosessen for ernæringsbehandling, ikke standardisere behandling for en pasient eller pasientgruppe.

I tradisjonelle kef-notater var det vanligst at man dokumenterte kronologisk i tekst slik vi gjør i et tekstbehandlingsprogram. Hvis vi senere ønsker å dokumentere for eksempel effekten av ernærings­behandlingen må journalen leses og data trekkes ut manuelt for så å føres over i et nytt dataprogram. Dette er en tidkrevende oppgave og umulig i en klinisk hverdag.

I fremtidens journalsystemer vil dokumentasjon av behandling bli bygget opp ved hjelp av strukturerte forhåndsdefinerte variabler som vi kan velge direkte fra i rullegardinmenyer og klikke inn i notatet. Disse forhåndsdefinerte variablene er søkbare i journalen og muliggjør direkte uthenting av statistikker.

Elektroniske pasientjournaler (EPJ) gir mange muligheter for beslutningsstøtte, til å forbedre behandling og oppfølgning, for å få flyt og unngå misforståelser i kommunikasjon og redusere pasientskader. EPJ er allikevel av lite verdi for et fagfelt hvis språket som brukes ikke er konsistent og entydig. Det vises stor politisk forståelse og vilje til satsing på EPJ terminologi. Helseminister Bent Høie har påpekt at «automatisk uthenting av informasjon fra pasientjournaler til både kvalitetsregister og helseanalyseplattformen er avhengig av ett felles språk» og i statsbudsjett for 2020 er det foreslått å sette av 373 millioner kroner til e-helse hvorav en stor andel er foreslått å brukes til standardisert språk (2).

I Norge bruker vi ICD-10 kodeverket til WHO for medisinske diagnoser og «Norwegian Classification of Medical Procedures” (NCMP) for prosedyrer. Trenger vi egentlig flere kodeverk? Svaret er “Ja”, kef-er må bruke ICD-10 og NCMP, men mengden og bredden av ernæringsrelatert informasjon er svært begrenset i disse kodeverkene (3). Det finnes få begreper (termer) for ernæringskartlegging eller –monitorering, og det finnes svært begrenset med begreper (termer) for ernæringsbehandling. Det vil si at hvis man kun bruker ICD-10 og NCMP til dokumentasjon av ernæringsarbeidet, så vil ernæringsinformasjonen være for lite detaljert, og i en elektronisk database vil det være nærmest umulig å forstå hva som er gjort.

Hva er NCP og NCPT

NCP er en strukturert ramme for ernæringsbehandling og rådgiving, og er dermed en måte å organisere ernæringsarbeidet.

NCPT er en strukturert liste over terminologien som brukes i ernæringsarbeidet. NCPT er strukturert etter de ulike fasene av NCP og deretter etter tema. NCPT følger utviklingen i faget, og nye termer kommer dermed kontinuerlig til. Hver term (ord eller uttrykk) i NCPT har i tillegg en språkuavhengig kode som kan brukes inn i registre, journaler, mm. Dette gjør at ernæringsbehandling og tiltak lett kan sammenlignes på tvers av språk hvis NCPT er brukt.

NCP og NCPT er nært knyttet, men det er mulig å bruke NCP uten å bruke NCPT, og NCPT kan ha nytteverdi utover bruk i klinikken.

Implikasjoner for kef-er og kef-ledere

Kravene til effektivisering, rapportering og kvalitetssikring øker stadig, og bruk av NCP og NCPT i EPJ kan fasilitere dette. En stor fordel med NCP og NCPT brukt i EPJ er at både rapportering og kvalitetssikring kan gjennomføres innenfor rammen av daglig praksis, og man kan slippe store egne prosjekter for dette. Det kan lette lederes arbeid med rapportering, og også hjelpe klinikere til å monitorere og videreutvikle behandlingen som gis.

Endringer krever tid, planlegging, opplæring og kvalitetssikring. Dette gjelder også innføring av NCP og NCPT. Allikevel mener vi at alle kef-miljøer bør sette av de nødvendige ressursene til å innføre NCP og NCPT i sitt miljø – selv i en hektisk klinisk hverdag. Tid og ressurser brukt nå, er tid og frustrasjon spart senere. Nylig har Elin Lövestam og medarbeidere funnet at den største barrieren for bruk av NCP var mangel på tid, mens det som hadde mest å si for om NCP ble brukt var om det var anbefalt fra den nasjonale foreningen for kef-er (4). Det viktigste funnet i undersøkelsen var sannsynligvis at lengre tids bruk av NCP var assosiert med en mer positiv holdning til alle deler av NCP.

Hvorfor NCP og NCPT?

  • NCP gir en strukturert ramme for og ensretter ernæringsbehandlingen og rådgivningsprosessen

  • NCP fokuserer og tydeliggjør kef-ers arbeid

  • NCP kvalitetssikrer og utvikler kef-ers arbeid

  • NCP fremmer samarbeid og kommunikasjon med egen og andre profesjoner

  • NCP og NCPT TIL SAMMEN dokumenterer effekten av kef-ers arbeid

  • NCPT gir en felles fagterminologi for yrkesgruppen

  • NCPT muliggjør søk og statistikk på ernæringsarbeidet fra elektroniske journaler

  • NCPT fasiliterer sammenligning av ernærings­behandling på tvers av helseforetak og omsorgs­nivå

Bruk av NCP i praksis i en elektronisk søkbar pasient­journal

En sentral del av NCP-prosessen er å formulere en PES-uttalelse som i en setning skal oppsummere og gi utgangspunktet for ernæringsbehandlingen. PES = Problem eller diagnose, Etiologi eller årsak, og Symptomer eller tegn. Forut for formuleringen av en PES uttalelse ligger kartleggingen. Det er grunnlaget for å kunne stille en ernæringsdiagnose.

Etter at de nødvendige opplysningene er samlet inn er den videre tankerekkefølgen som følger;

  1. Stille en Ernæringsdiagnose (P)

  2. Dokumentere hvilke Symptomer eller tegn som bekrefter diagnosen (S)

  3. Dokumentere årsaken til diagnosen (E)

I begynnelsen bør man bruke tid på referansebladene for hver enkelt diagnose. Referansebladene ligger på www.ncpro.org og alle medlemmer av KEFF får brukernavn og passord for innlogging. Hvert enkelt referanseblad viser definisjonen av diagnosen, forslag til etiologier og hvilke symptomer og tegn som kan bekrefte at problemet eksisterer.

Den ernæringsbehandlingen man velger skal være rettet mot etiologi/årsak og ved oppfølging er det dokumentasjon av symptomer eller tegn som skal vise om man har nådd målet eller forbedret tilstanden. Når vi skal vise utfallet (outcome) av ernæringsbehandlingen eller i hvilken grad kef-en lykkes med ernæringsintervensjonen, er det med andre ord hvordan vi oppnår endringer av symptomer eller tegn som er viktig å dokumentere (5, 6). Se figur 1 for et eksempel knyttet til kasuistikken.

Vi skal her ved hjelp av en kasuistikk, vise hvordan kef kan strukturere journalnotat med søkbare variabler.

Figur 1 Eksempel på PES-statement med forklaringer

Situasjoner der NCPT kan hjelpe deg:

Utfall

Forestill deg at du hører om en ny ernæringsintervensjon og vil finne ut om den fungerer bedre for pasientene dine enn den du vanligvis bruker.

Kommunehelsetjenesten

Forestill deg at du har nylig blitt ansatt på et høyere nivå i kommunen og har blitt bedt om å lage en rapport som beskriver effekten av et ernæringsprogram som ble implementert for 2 år siden med fokus på å redusere helsemessige konsekvenser av underernæring blant eldre.

Kvalitetsforbedring

Forestill deg at lederen din er bedt om å legge fram løpende resultater på at avdelingen din kontinuerlig forbedrer kvaliteten på ernærings­behandlingen.

Ledelsesvedtak

Forestill deg at ledelsen i din avdeling har henvendt seg til deg og sagt at med mindre du kan dokumentere dine ansattes effekt på pasientbehandling kommer ditt budsjett / bemanning til å bli kuttet.

Avvik:

Forestill deg at at det blir meldt om den alvorlig mangel ved et produkt du har anbefalt i behandling av pasienter. Du blir bedt om å fremskaffe en liste over alle pasienter som har fått dette produktet i løpet av dagen.

Kasustikk

Kef fikk henvist en 78 år gammel mann fra lege for vurdering. I henvisningen stod det at pasienten tidligere hadde fjernet store deler av tarmen og hadde problemer med varierende avføringsmønster fra fast til løs. Pasienten hadde blitt lovet en samtale med klinisk ernæringsfysiolog flere ganger da han var innlagt ved kirurgisk avdeling, men dette hadde ikke blitt fulgt opp. Det stod i henvisningen at han brukte Creon fire ganger daglig.

Pasienten møter til kef-timen. Han forteller at han er usikker på kostholdet og føler at han har dårlig livskvalitet på grunn av avføringsmønsteret. Han ønsker råd om hva han kan spise og ønske om en liste over ja- og nei-mat for å få kontroll på tarmfunksjonen.

Alle kodene i NCPT kan bli søkbare når journalsystemet bygges opp av strukturerte variabler. Kodene i NCPT består av en kombinasjon av bokstaver og tall. I boksen på neste side viser vi hvordan et notat for kasuistikken over kan skrives ut fra stegene i NCP og kodene i NCPT.

Koding

Innledningsvis skrev vi litt om ICD-10 og NCMP koding. I vår kasuistikk kan følgende koder være aktuelle.

ICD-10-kodene som er vist er lite presise. Forandring i avføringsvane og endret gastrointestinal funksjon er delvis overlappende begreper, men løs avføring i NCPT (PD-1.1.5.23) er en mer presis beskrivende enn en forandring. Forandring kan jo innebære både løsere og fastere avføring.

Z71.3 Diettveiledning og-tilsyn er lite presis og en bred diagnose som rommer det meste av kostbehandling uten at man får noe detaljert informasjon om hva behandlingen gikk ut på. Dette gjelder også prosedyrekoden WJAT55 Veiledning om ernæring, kost og måltid. Antallet ernæringsintervensjoner i NCPT er spesifikke og presise. ND-3.3.4 Psyllium gir en detaljert beskrivelse av ernæringsbehandlingen.

Prosedyrekodene WJAT50 Kartlegging av kosthold og ernæringstilstand er overgripende og upresis for å beskrive det konkrete innholdet i ernæringskartleggingen (se kartleggingsdelen av kef-notatet). Koden er ikke egnet for å vise annet enn at det er utført en kartlegging. Kartleggingstermene i NCPT er igjen presise og har et annet detaljnivå.

Kommentar til kasustikken

Det er ikke sikkert at kef-er ville forsøkt psylliumfrø som førstevalg i dette tilfellet. Noen ville kanskje ha forslått ulike kostomlegginger, f.eks begrense typer av karbohydrater (FODMAP) i en periode. Ved bruk av strukturerte variabler i elektronisk journal kunne man kunne søke opp hvilken behandling som hadde fungert for tidligere pasienter med tilsvarende diagnose og symptomer. På denne måte kan kef-er selv dokumentere og strukturere effekt av behandlingen som gis. Uansett hva man vil foreslå som tiltak, så vil tankegangen være den samme. Det er symptomer og tegn man skal følge opp for å vise om tiltakene har hatt effekt. I dette tilfellet traff vi blink på første forsøk, pasienten sendte senere et takknemlig brev til sykehuset der han skrev at han etter kef-ens rådgiving ikke har hatt behov for å bruke bleier og dermed hadde fått et betydelig bedre dagligliv med bruk av psylliumfrø.

ICD-10 koder

NCPT

R19.4 Forandring i avføringsvane

Z71.3 Diettveiledning og-tilsyn

NC-1.4 Endret gastrointestinal (GI) funksjon

PD-1.1.5.23 Løs avføring

Tilpasning av bioaktive stoffer (ND-3.3)

ND-3.3.4 Psyllium

NCMP koder

WJAT50 Kartlegging av kosthold og ernæringstilstand

WJAT55 Veiledning om ernæring, kost og måltid

Eksempel kef-notat etter NCP og NCPT

Henvist fra lege XXX

Ernæringskartlegging

Pasientbakgrunn (CH)

Behandling (CH-2.2)

Kirurgisk behandling (CH-2.2.2)

Operert for duodenal polypp, mange operasjoner i forløpet pga komplikasjoner i 2011.

Operert hø.sidig hemicolectomi (18/9-2011), hadde endeileostomi fram til april 2019 da han ble operert med ileotransversostomi.

Operert brokk, ventralhernie innleggelse av nett i 2015. Sier han har hatt 30 innleggelser og i alle fall 11 operasjoner i buken. Han er overbevist om at han har korttarm.

Biokjemiske data, medisinske prøver og undersøkelser (BD)

Albumin 42 g/L (BD-1.11.1), CRP <5 mg/L (BD-1.6.1), Hb 15.1 g/dL (BD-1.10.1)

Antropometriske målinger (AD)

Høyde (AD-1.1.1) 185 cm,Vekt (AD-1.1.2) 95 kg,Kroppsmasse­indeks (AD-1.1.5.1) 27 kg/m2

Kost og ernæringsrelatert informasjon (FH)

Matinntak (FH-1.2.2) Spiser 5 måltider; kl 8:00, 12:00, 15:00, 17:00 og 20:30.

2 brødskiver x 3, pålegg som ost, makrell, leverpostei, tomat og agurk. Drikker ekstralettmelk, skummet surmelk, kaffe, te. Varmrett til middag. 2 knekkebrød eller tilsvarende til kaffen kl 17. Spiser fisk x 4 i uka, bruker fullkornsprodukter, karbonadedeig. Spiser aldri dessert og syltetøy. Bruker banan, alternerer med 4-korn m/melk i stedet for brødskiver.

Legemidler (FH-3-1) Creon 10 000 til måltider.

Ernæringsmessig livskvalitet (FH-8.1) Dårlig livskvalitet på grunn av lite kontroll på avføring. Kan ikke gå lengre turer enn 1 time fordi han må være i nærheten av toalett.

Ernæringsrelaterte fysiske funn (PD)

Løs avføring (PD-1.1.5.23) Veksler mellom løs og fastere, Bristol Stool Chart Type 6 og 2.

Ernæringsdiagnose

Problem: Endret gastrointestinal funksjon (NC-1.4)

Etiologi: høyresidig hemicolektomi, gjennomgått mange bukoperasjoner, adheranser

Tegn/Symptom: løs avføring (PD-1.1.5.23), ikke kontroll på tømminger

Ernæringsintervensjon

Vurdering

Pasient har sannsynligvis rask passasje pga av fjerning av ileocøkalklaff. Han har fortsatt store deler av tarmen inntakt da han kun har fjernethøyre del av tykktarm. Anbefaler i første omgang av vi gir supplement av løselig fiber i form av psylliumfrø som har en geldannende virkning og vil kunne reduserer tømmingene.

Målsetting (C-2.2)

Bedre tarmfunksjon, reduksjon av tømminger/ avføring, normalisering av konsistensen

Mat og næringsstoff (ND)

Tilpasning av bioaktive stoffer (ND-3.3)

Psyllium (ND-3.3.4)

Ernæringsundervisning (E)

Ernæring relatert til helse/sykdom (E-1.4) Gjennomgått anatomien av tarmsystemet og funksjon til ileocøcalklaffen med hensyn til tarmpassasje. Betydning av adheranser.

Koordinering av ernærings­behandling (RC)

Samarbeid med andre fagpersoner (RC-1.4) Pasienten har en bestemt oppfatning av at mye tarm er fjernet. Det må innhentes bekreftelse på hvor mye tarm som er fjernet fra lege xxx. Det fremgår ikke av journalen annet enn at han har hatt gjentatte operasjoner på tolvfingertarmen pga polyppen og at det ble gjort hemicolectomi i 2011. Pasienten har selv fått forståelse av at mye tarm er fjernet.

Henvisning til andre fagpersoner (RC-1.5) Pasienten henvises til fastlege for vurdering og godkjenning av forsøk med psylliumfrø.

Ernæringsoppfølging

Ernæringsrelaterte fysiske funn (PD)

Løs avføring (PD-1.1.5.23) veksler mellom løs og fastere

Følge opp avføringsmønster, frekvens og konsistens (Bristol stool scale). Endres dette ved neste oppfølging etter inntak av psylliumfrø?

Avtalt telefonoppfølging.

Referanser

  1. Academy of Nutrition and Dietetics. eNCPT. https://www.ncpro.org/

  2. 373 millioner kroner til e-helse. Dagens Medisin. 2019-10-03

  3. Lorentzen SS et al. Adopting Nutrition Care Process Terminology at the National Level: The Norwegian Experience in Evaluating Compatibility with International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision, and the Existing Norwegian Coding System. J Acad Nutr Diet. 2019;119(3): 375-393.

  4. Lövestam E et al. Barriers and Enablers in the Implementation of a Standardized Process for Nutrition Care: Findings from a Multinational Survey Among Dietetic Professionals in Ten Countries. Accepted, J Hum Nutr Diet. 2020;33(2):252-62.

  5. Swan WI et al. Nutrition Care Process and Model Update: Toward Realizing People-Centered Care and Outcomes Management. J Acad Nutr Diet. 2017;117(12): 2003-2014.

  6. Swan WI et al. Nutrition Care Process (NCP) Update Part 2: Developing and Using the NCP Terminology to Demonstrate Efficacy of Nutrition Care and Related Outcomes. J Acad Nutr Diet. 2019;119(5): 840-855.