Fagfellevurdert: Livsstilsendringskurs som fedmebehandling i spesialisthelsetjenesten – kvalitetssikring i praksis

Sammendrag

Introduksjon Overvektspoliklinikken ved Sykehuset i Vestfold tilbyr et omfattende livsstilsendringskurs som fedmebehandling. I 2017 ble det innført et tydeligere fokus på kalorirestriksjon tidlig i behandlingsforløpet i motsetning til senere introduksjon. Vi ville analysere effekten av et livsstilsendringskurs på vektreduksjon, samt undersøke sammenhengen mellom vektreduksjon og mulige forklaringsvariabler.

Metode Vi sammenlignet vektendring i løpet av 12 måneder, fra kartlegging til kursslutt, hos to pasientkohorter som gjennomførte et gruppebasert, tverrfaglig livsstilsendringskurs med enten senere innføring av kalorirestriksjon (SKR) eller tidligere kalorirestriksjon (TKR) med valgfrie kostplaner på 1200 eller 1500 kcal/dag.

Resultater Gjennomsnittlig (SD) alder var høyere i TKR-gruppen (n=63) sammenlignet med SKR-gruppen (n=153), 48,9 (12,5) år vs. 42,4 (12,2) år, p<0,001, men det var ingen forskjell i vekt; 116,2 (17,5) kg vs. 118,5 (22,0) kg, p=0,46. TKR-gruppen hadde et større gjennomsnittlig (SD) alders- og vektjustert vekttap enn SKR-gruppen, 7,5 (5,6) kg vs. 4,5 (6,8) kg, p=0,008. En høyere andel av TKR-gruppen sammenlignet med SKR-gruppen gikk ≥5 % ned i vekt, 57 % vs. 40 %, p=0,02. Vektreduksjon ≥5% var assosiert med høyere KMI før kursstart, OR 1,19 (95% KI: 1,03 til 1,36), men ikke med alder og kjønn.

Konklusjon Tidlig implementering av kalorirestriktive tiltak i et livsstilendringskurs var assosiert med en større vektreduksjon.

Hovedbudskap:

  • Tidlig igangsetting av kalorirestriktive tiltak med bruk av kalorireduserte kostplaner hos pasienter i et livsstilsendringskurs var assosiert med et større vekttap.

  • Pasienter som kom tidlig i gang med kalorirestriksjon og oppnådde vekttap før kursstart, hadde et større vekttap i løpet av livsstilsendringskurset enn pasienter som ikke hadde hatt et initialt vekttap.

Bakgrunn

Kostholdsvanene i befolkningen er preget av god tilgang på økte porsjonsstørrelser, mer energitette måltider og snacks. Det er fortsatt for mye fete potet-, meieri- og kjøttprodukter, søtsaker og sukkerholdige drikker i norsk kosthold (1). Behandling av fedme krever derfor som oftest en endring i kostholdsvaner. Andelen voksne med fedme (kroppsmasseindeks (KMI) på 30 kg/m2 eller mer) har økt de siste 40-50 årene, særlig blant menn. Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT 3) viste at 22 % av voksne menn og 23 % av voksne kvinner hadde fedme (2). Fedme gir over tid økt risiko for type 2 diabetes, høyt blodtrykk, flere kreftformer, gallesten, psykiske lidelser, muskel- og skjelettlidelser, ikke-alkoholisk fettleversykdom og urinsyregikt (3, 4). Høy kroppsmasseindeks medfører økt risiko for død av hjerte- og karsykdom, diabetes og enkelte kreftformer (5). En moderat vektreduksjon i størrelsesorden 5–10 % gir en betydelig reduksjon i kardiovaskulære risikofaktorer selv om normalvekt ikke er oppnådd (6).

Behandling av fedme

I 2013 publiserte The Obesity Society retningslinjer for fedmebehandling av voksne (7). Det ble anbefalt et intensivt behandlingsprogram med tett oppfølging og av lengre varighet, med minst 14 møter over en 6 måneders periode. Behandlingen kunne være gruppebasert eller foregå individuelt og skulle bestå av et kalorirestriktivt kosthold, økt fysisk aktivitet og fokus på atferdsendringer. I en oppdatert artikkel fra US Preventive Service Task Force i 2018, ble det anbefalt at voksne med KMI 30 kg/m2 eller mer burde henvises til fedmebehandling basert på intensiv livsstilsintervensjon og atferdsendring (8). Anbefalingen er basert på en gjennomgang av 80 livsstilsintervensjonsstudier.

Poliklinikk overvekt, Sykehuset Vestfold

Poliklinikk overvekt er en lokal poliklinikk som er tilknyttet den regionale kompetansetjenesten Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst ved Sykehuset i Vestfold. Dette er en tverrfaglig poliklinikk som utreder og behandler voksne pasienter med fedme (KMI ≥35 kg/m2). Pasientene henvises fra fastleger eller spesialisthelsetjenesten. Poliklinikken tilbyr både individuell og gruppebasert behandling. Et omfattende og intensivt gruppebasert livsstilsendringskurs holdes av et tverrfaglig team. Målet for behandlingen er vektreduksjon og varig endring i kost- og aktivitetsvaner.

Opp igjennom årene har behandlingspraksisen gradvis blitt endret i tråd med ny forskningsbasert kunnskap. I løpet av 2017 ble det introdusert endringer i livsstilsendringskurset med tydeligere formidling av kalorirestriktive tiltak i form av at deltagerne fikk skriftlige kalorireduserte kostforslag tidlig i behandlingsløpet. Denne endringen i behandlingspraksis ble utarbeidet som resultat av et kontinuerlig kvalitetssikringsarbeid ved poliklinikken.

Formål med analysen

Formålet med denne analysen var å undersøke hvilken effekt en omfattende gruppebasert livsstilsbehandling med fokus på kostholds- og atferdsendringer og med hyppige møter over 6 måneder, hadde på vektreduksjon hos personer med fedme. Vi ønsket å sammenligne vektreduksjon i en gruppe pasienter som deltok på et livsstilsendringsskurs med et tydelig fokus på kalorirestriksjon tidlig i behandlingsløpet, med vektreduksjon hos en gruppe pasienter som deltok på livsstilsendringskurs hvor kalorirestriktive tiltak ble introdusert senere i kurset. Vi ønsket også å undersøke hvorvidt KMI, alder og kjønn som mulige forklaringsfaktorer var assosiert med vektreduksjon i gruppen som mottok tidlig kalorirestriksjon i henhold til dagens behandlingsforløp.

Metode og materiale

Materiale

Vi undersøkte to ulike kohorter av pasienter som gjennomførte livsstilsendringskurset ved overvektspoliklinikken enten før eller etter at det ble igangsatt endringer i behandlingspraksisen med tidligere og tydeligere fokus på kalorirestriksjon. Den første kohorten bestod av pasienter som begynte på kurset i perioden juni 2015 til januar 2016. Kalorirestriksjon ble tatt opp på kursdag 2 og 3, og det ble delt ut et energiredusert kostforslag som ikke ble aktivt tatt i bruk i behandlingen. Den andre kohorten bestod av pasienter som begynte på kurset i desember 2017. I løpet av 2017 hadde man begynt å ta i bruk oppgraderte energireduserte kostplaner på 1200 og 1500 kcal med forklarende tekst og fargebilder. Disse kostplanene ble introdusert og gjennomgått allerede på kartleggingssamtalen i tillegg til kursdag 2, og det ble aktivt henvist til kostplanene under hele kurset.

Kvalitetsanalysen er gjennomført på anonyme opplysninger og i overensstemmelse med gjeldende regler for taushetsplikt, personvern og sikkerhet, samt godkjent av Avdeling for Forskning og Innovasjon ved Sykehuset i Vestfold HF.

Tabell 1. Skjematisk oversikt over livsstilsendringskursets oppbygging og innhold.

Aktivitet

Hensikt

Innhold

Fysisk aktivitet

Målinger

Kursdag 1

Introduksjon til kurset.

Informasjon.

Handlingsplan. Hvorfor skrive matdagbok?

Trening i sal

Vekt og bioimpedans.

Hofte- og livvidde.

Målsettings-samtale

Konkretisere egne mål.

Motiverende intervju.

Kursdag 2

Kunnskap om de ulike næringsstoffer og energibalansen.

Energigivende næringsstoffer, energibalansen. Utdeling og gjennomgang av kalorireduserte kostforslag1.

Trening i sal

Vekt

Kursdag 3

Økt bevissthet knyttet til egne spisevaner.

Kosthold og spiseatferd.

Gjennomgang matdagbok.

Trening i sal

Vekt

Kursdag 4

Bli bevisst faktorer som bidrar til å vedlikeholde motivasjon og endring over tid.

Motivasjon og mestring.

Trening i sal

Vekt

Kursdag 5

Økt kunnskap om fysisk aktivitet.

Helsegevinst ved fysisk aktivitet. Ulike treningsformer.

Trening i basseng

Vekt

Kursdag 6

Økt kunnskap om helsegevinst ved vektreduksjon.

Helsegevinst ved vektreduksjon. Behandling av overvekt.

Trening i sal

Vekt

Kursdag 7

Konkretisering av mål.

Strategi og planlegging.

Trening i sal

Vekt

Kursdag 8

Motivere til egenaktivitet.

Kartlegge eget aktivitetsnivå. Ulike treningsformer.

Trening i basseng

Vekt

Kursdag 9

Bli bevisst kroppens signaler. Sammenheng mellom tanker, følelser og kroppslige reaksjoner.

Oppmerksomhetstrening.

Trening i sal

Vekt

Kursdag 10

Informere om videre behandlingsforløp.

Videre behandlingsforløp.

Mine behandlingsvalg.

Trening i sal

Vekt og bioimpedans.

Hofte- og livvidde.

Kursdag 11

Hvordan få til varig endring?

«En hard men gledens kamp for livet»: En brukers historie.

Vekt

Kursdag 12

Hvordan lage kalorireduserte, rimelige og enkle retter.

Matlagingskurs

Vekt

Kursdag 13

Avslutning. Veien videre.

Oppsummering, gjennomgang bioimpedans.

Hvordan gå ned i vekt og holde vekten stabil?

Vekt

Legesamtale

Oppsummering.

Oppsummering og evaluering av behandling.

Evt. videre henvisning

Blodprøver

Vekt

1 Ny behandlingspraksis i kohort 2 med tidligere kalorirestriksjon (TKR).

Intervensjon

I både kohort 1 og 2 kom pasientene først inn til en standardisert kartleggingssamtale hvor blant annet sykehistorie, vektutvikling, kostanamnese og fysisk aktivitetsnivå ble belyst (Vedlegg 1). Pasient og behandler avgjorde i fellesskap hvorvidt pasienten skulle delta i livsstilsendringskurs, eller av praktiske årsaker hadde behov for individuell behandling. Dette gjaldt personer med nedsatt psykisk eller fysisk funksjonsevne eller de som ønsket å unngå fravær fra utdanning eller jobb. Kostrådene fulgte Helsedirektoratets kostholdsanbefalinger, og for vektreduksjon ble det spesielt vektlagt energirestriksjon fra mat og drikke.

I kohort 2 ble det tydeligere formidlet kalorirestriktive tiltak tidlig i behandlingsløpet. Pasientene fikk utdelt og gjennomgått en standardisert kaloriredusert kostplan på 1200 kcal/dag og 1500 kcal/dag enten i kartleggingssamtalen og/eller i begynnelsen av kurset for tidlig å igangsette vektreduksjonsprosessen (Vedlegg 2 og 3). Kostplanene ble gjennomgått og forklart, og pasientene kunne selv velge hvilken plan de ville følge ved behandlingsstart. Dette var i motsetning til den første kohorten, hvor kalorirestriktive tiltak ble introdusert senere i kurset og det var ikke lagt vekt på aktivt bruk av en kalorirestriktiv kostplan i behandlingen.

Kursene besto av i alt 13 gruppemøter, og pasientene fikk i tillegg 2 individuelle timer med en behandler (tidlig målsettingssamtale og oppsummerende legesamtale). Det var 15 til 18 deltagere i hver gruppe. De 10 første gruppemøtene foregikk 1 gang i uken og de 3 siste 1 gang i måneden. Varigheten på kurset var på totalt 6 måneder. Hvert gruppemøte varte i 3 timer, og et tverrfaglig team bestående av lege, sykepleier, fysioterapeut og klinisk ernæringsfysiolog underviste om ulike temaer, etterfulgt av 1 times trening i sal med ulike apparater under veiledning av fysioterapeut og sykepleier. Deltagerne veide seg på hvert møte. Tabell 1 gir en skjematisk oversikt over oppbyggingen av og innholdet i kurset.

Temaer på gruppemøtene var kosthold og energibalanse, matdagbok, helseeffekt av fysisk aktivitet, ulike treningsformer, helseeffekt av fedme og av vektreduksjon, mat og følelser, spiseatferd, motivasjon, mestring, strategi og planlegging. I ett av møtene holdt en tidligere bruker innlegg om sine egne erfaringer med livsstilsendring. Et annet møte fungerte som matlagingskurs og det ble delt ut middagsoppskrifter. Deltagerne mottok også forslag til alternativer til frokost, lunsj og mellommåltider. Det ble undervist om, og oppmuntret til selvmonitorering av kosthold og bevegelse underveis ved hjelp av matdagbok, aktivitetsklokke, nettbaserte tjenester og applikasjoner for smarttelefoner samt ukentlig veiing.

Tid fra kartleggingssamtalen til kursstart varierte, og gjennomsnittlig ventetid var 6 måneder. Tre pasienter fullførte ikke kurset i kohort 2, men fikk individuell behandling og oppfølging. Vi har brukt vektdata fra kartleggingssamtalen, første dag på kurs (kursstart) og siste dag på kurs (kursslutt). Dette innebar at det gikk i gjennomsnitt 6 måneder mellom kartlegging og kursstart, 6 måneder mellom kursstart og kursslutt, og totalt 12 måneder mellom kartlegging og kursslutt (Figur 1).

Figur 1. Tidslinje for behandlingsløpet med tidspunkt for baseline, kursstart og kursslutt.

Statistikk

Vi inkluderte data kun fra pasienter som fullførte livsstilsendringskurset. Statistiske analyser ble utført ved hjelp av IBM SPSS Statistics, versjon 25. Sammenligning av baseline karakteristika ble gjennomført med Student’s t-test for kontinuerlige variabler og kji-kvadrat test for kategoriske variabler. Kontinuerlige variabler og vektendring innad i hver av behandlingsgruppene er oppgitt i gjennomsnitt og standardavvik (SD). Differansen i vekttap mellom gruppene ble analysert med ANCOVA, justert for alder og baseline vekt, og er presentert som gjennomsnitt og 95 % konfidensintervall (KI). Assosiasjonen mellom vekttap ≥ 5 % og mulige forklaringsvariabler, slik som KMI, alder og kjønn ble analysert med logistisk regresjon. Signifikansnivå ble satt til 5 %.

Figur 2. Gjennomsnittlig vektendring fra kartlegging til kursslutt i SKR- og TKR-gruppen og begge gruppene samlet.

Resultater

Sammenligning av vektreduksjon

Vi analyserte data fra 153 pasienter (73 % kvinner) i kohorten med senere kalorirestriksjon (SKR-gruppen) og 63 pasienter (64 % kvinner) i kohorten med tidligere kalorirestriksjon (TKR-gruppen). SKR-gruppen var gjennomsnittlig 6-7 år yngre enn TKR-gruppen, 42,4 (12,2) år vs. 48,9 (12,5) år, men gjennomsnittlig vekt før behandlingsstart var sammenlignbar mellom gruppene, 118,5 (22,0) kg vs. 116,2 (17,5) kg, p=0,46 (Tabell 2).

Tabell 2. Pasientkarakteristika i SKR-gruppen og i TKR-gruppen.

Alle deltagere

(n=216)

SKR-gruppen (n=153)

TKR-gruppen (n=63)

p-verdi1

Kvinner, %

70

73

64

0,16

Alder, år

44,2 (12,6)

42,4 (12,2)

48,9 (12,5)

<0,001

Vekt ved kartlegging, kg

117,8 (20,7)

118,5 (22,0)

116,2 (17,5)

0,46

Vekt ved kursstart, kg

117,2 (21,1)

118,3 (22,2)

114,7 (18,1)

0,25

Vekt ved kursslutt, kg

112,4 (20,8)

114,0 (22,0)

108,7 (17,3)

0,09

Verdiene er oppgitt som gjennomsnitt (SD) eller prosent.

Kontinuerlige variabler er sammenlignet med Student’s t-test. Kategoriske variabler er sammenlignet med kji-kvadrat test.

1 Sammenligning av SKR- og TKR-gruppen. SKR=senere kalorirestriksjon, TKR=tidligere kalorirestriksjon

Figur 2 viser vektendring fra kartlegging til kursstart for alle deltagerne samlet og for SKR- og TKR- gruppen. Pasientene i TKR-gruppen hadde et større vekttap enn pasientene i SKR-gruppen, 7,5 (5,6) kg vs. 4,5 (6,8) kg, p=0,008 (justert for alder og baseline vekt), og 6,5 (4,8) % vs. 3,8 (5,6) %, p=0,007 (justert for alder og baseline vekt) (Tabell 3). En større andel av pasientene i TKR-gruppen, sammenlignet med SKR-gruppen, reduserte kroppsvekten med minst 5 %; 57 % vs. 40 %, p=0,02, og med minst 10 %; 24 % vs. 10 %, p=0,007 (Figur 3). Vektnedgangen fra kursstart til kursslutt var også høyere i TKR-gruppen sammenlignet med SKR-gruppen, gjennomsnittlig 6,0 (4,0) kg vs. 4,3 (5,1) kg, alders- og vektjustert differanse mellom gruppene 1,5 kg (95 % KI: 1,0 til 3,0), p=0,04. Figur 4 viser den prosentvise endringen i vekt fra kartlegging til kursslutt for hver enkelt deltager i TKR-gruppen, og synliggjør hvor stor variasjon det var i vektreduksjon blant deltagerne.

Tabell 3. Vektendring fra kartlegging til kursslutt i SKR-gruppen og i TKR-gruppen.

Variabel

SKR-gruppen, gjennomsnitt (SD)

TKR-gruppen, gjennomsnitt (SD)

Justert differanse mellom gruppene1, gjennomsnitt (95 % KI)

p-verdi

Vektendring, kg

-4,5 (6,8)

-7,5 (5,6)

-2,6 (-4,6 til -0,7)

0,008

Vektendring, %

-3,8 (5,6)

-6,5 (4,8)

-2,2 (-3,9 til -0,6)

0,007

1 ANCOVA analyser; differansen i vekttap er justert for baseline alder og vekt.

SKR = senere kalorirestriksjon, TKR = tidligere kalorirestriksjon

Sammenheng mellom mulige forklaringsvariabler og vekttap

I TKR-gruppen var baseline KMI blant pasienter som gikk ned < 5 % i vekt lavere sammenlignet med pasienter som gikk ned ≥ 5 % i vekt, gjennomsnitt 37,6 (3,9) kg/m2 vs. 40,7 (5,2) kg/m2, p<0,01 (Tabell 4). Det var ellers ingen forskjeller i alder og vekt blant pasienter som gikk ned under 5 % i vekt sammenlignet med pasienter som gikk ned minst 5 % i vekt (Tabell 4). En multippel logistisk regresjonsanalyse viste at vekttap ≥ 5 % var assosiert med en høyere KMI, OR 1,19 (95 % KI: 1,03 til 1,36), p=0,02, mens vekttap ≥ 5 % ikke var assosiert med alder og kjønn.

I perioden mellom kartleggingssamtalen og kursstart oppnådde 57 % av pasientene i TKR-gruppen vektreduksjon, og disse hadde totalt sett i løpet av behandlingen en større vektreduksjon enn pasienter som ikke hadde gått ned i vekt innen kursstart, i gjennomsnitt 10,4 (4,7) kg vs. 3,6 (4,2) kg, og med en differanse mellom gruppene (justert for alder og baseline vekt) på 6,7 kg (95 % KI: 4,4 til 9,0), p<0,001.

Figur 3. Andel pasienter i senere kalorirestriksjon (SKR)- og tidligere kalorirestriksjon (TKR)-gruppen med minst 5 % eller 10 % vekttap fra kartlegging til kursslutt. Sammenligning av kategoriske variabler er gjennomført med kji-kvadrat test.

Figur 4. Prosentvis vektendring fra kartlegging til kursslutt i tidligere kalorirestriksjon (TKR)-gruppen (n=63). Hver stolpe representerer vektendring hos én deltager. Den bredeste, stiplete, vannrette linjen angir 5 % vektreduksjon, og den smaleste, stiplede, vannrette linjen angir 10 % vektreduksjon.

Diskusjon

Vi har sammenlignet vektreduksjon i to ulike kohorter før og etter implementering av et tidligere og tydeligere fokus på kalorirestriksjon i et etablert livsstilsendringskurs i spesialisthelsetjenesten. Sammenlignet med pasienter med tidligere behandlingspraksis med senere innføring av kalorirestriksjon, hadde pasientene med den nye behandlingspraksisen større gjennomsnittlig vekttap under behandling, og en høyere andel pasienter gikk ned minst 5 % og minst 10 % i vekt. Det var en signifikant sammenheng mellom et større vekttap og høyere KMI, men ikke med alder og kjønn. Pasienter med vekttap mellom kartleggingssamtalen og kursstart hadde totalt sett et større vekttap enn pasienter uten et initialt vekttap.

Tabell 4. Pasientkarakteristika i ulike kategorier av vekttap i TKR-gruppen.

Variabel

Vekttap <5 % (n=27)

Vekttap ≥ 5 % (n=36)

p-verdi

Alder, år

48,4 (14,3)

49,3 (11,2)

0,80

Kvinner, %

65

64

0,94

KMI, kg/m2

37,6 (3,9)

40,7 (5,2)

0,01

Vekt ved kartlegging, kg

111,9 (15,6)

119,4 (18,3)

0,09

Vekt ved kursstart, kg

112,7 (16,8)

116,1 (19,1)

0,46

Vekt ved kursslutt, kg

109,6 (16,1)

108,0 (18,4)

0,46

Verdiene er oppgitt i gjennomsnitt (SD) eller i prosent.

Kontinuerlige variabler er sammenlignet med Student’s t-test. Kategoriske variabler er sammenlignet med kji-kvadrat test.

TKR = tidligere kalorirestriksjon, KMI= kroppsmasseindeks

Livsstilsendringskurs og behandling av fedme

I gjennomsnitt ble vekten hos våre pasienter redusert med 7,5 kg, tilsvarende 6,5 % vekttap, i gruppen som fikk den nyeste behandlingen. Dette er sammenlignbart med resultater fra studier med omfattende livsstilsbehandling som har vist et gjennomsnittlig vekttap på 8 kg på 6 måneder (9). Det er fra før kjent at en omfattende livsstilsbehandling gir signifikant høyere vektreduksjon sammenlignet med standard, minimal eller ingen behandling av fedme (10, 11). En systematisk gjennomgang av 67 studier med livsstilsbehandling (n=22 065) viste at pasientene i intervensjonsgruppen hadde 95 % høyere sannsynlighet for å gå ned minst 5 % i vekt sammenlignet med kontrollene med lavintensiv behandling (relativ risiko 1,95 (95 % KI: 1,70 til 2,22)) (8).

Vi fant en økning i andelen pasienter som oppnådde vekttap på minst 5 % etter at det ble gjennomført en endring i behandlingspraksis. Etter en tidlig introduksjon av kaloriredusert kostplan, responderte 57 % av pasientene med vekttap ≥ 5 %, mot 40 % i det tidligere behandlingsopplegget. Vi fant også at deltagere som hadde kommet i gang med vektreduksjon etter kartleggingssamtalen og innen de hadde begynt på livsstilsendringskurset hadde et større vekttap totalt. Flere studier tyder på at et vekttap tidlig i forløpet av en livsstilsbehandling (innen 2 måneder etter behandlingsstart) er en prediktor for et bedre behandlingsresultat (12-14). Noen studier har vist at et større vekttap, og gjerne tidlig i behandlingsforløpet, ga et bedre langsiktig resultat etter 1,5-2 år og uten økt risiko for vektøkning sammenlignet med et mindre vekttap (15, 16). Et større vekttap tidlig i behandlingsforløpet kan til og med være assosiert med et større vekttap etter 8 år (12). I en studie av Elfhag et al. fant man at et begynnende vekttap etter en kartleggingssamtale som ble gjennomført i forkant av et livsstilsendringskurs var assosiert med et større vekttap i løpet av kurset (14). Forfatterne konkluderte med å anbefale et to-trinns program for vektreduksjon, med et krav til deltageren om en vektreduksjon i det første trinnet innen vedkommende fikk tilbud om videre behandling. Disse studiene understøtter våre funn om at et initialt og større vekttap i et behandlingsopplegg kan resultere i et bedre vektresultat, og at det bør oppmuntres til tidlig kalorirestriksjon. Det er sannsynlig at deltagerne som kom tidlig i gang med en lavkaloriplan og adekvat kalorirestriksjon var i energiunderskudd i en lengre periode av kurset sammenlignet med deltagere som kom sent i gang med energirestriksjon eller som hadde et utilstrekkelig energiunderskudd. Vi tror i tillegg at de som kom tidlig i gang med energirestriksjon hadde et større utbytte av kurset og oppfølgingen da det ble gitt verktøy og strategier for å opprettholde vektreduksjonsprosessen.

I livsstilsendringskurset vårt inngikk 13 timers moderat fysisk aktivitet, og deltagerne ble oppfordret til å bevege seg mer. Derimot hadde vi ingen konkrete anbefalinger om en daglig mengde aktivitet, og hovedfokuset ble således på kalorirestriksjon som behandling. I den randomiserte, kontrollerte studien LOOK Ahead ble intervensjonsgruppen satt på en intensiv livsstilsbehandling med kalorirestriksjon på 1200-1800 kcal/dag og minst 175 minutter ukentlig aktivitet med moderat intensitet (17). Sammenlignet med kontrollgruppen som kun fikk støtte og veiledning, oppnådde intervensjonsgruppen et høyere vekttap på 8,6 % det første året og i tillegg en større bedring i fysisk form. I DiRect studien var det primært fokus på en lavkaloribehandling (pulverbaserte måltids-erstatninger, 825-853 kcal/dag) for å oppnå remisjon av diabetes type 2 (18). Det var samtidig ingen økning i fysisk aktivitet blant deltagerne. Man oppnådde et vekttap på minst 15 kg hos 24 % av deltagerne i intervensjonsgruppen og ingen i kontrollgruppen. Remisjon av diabetes forekom blant 46 % av pasientene i intervensjonsgruppen og 4 % i kontrollgruppen. Man fant samtidig ingen økning i fysisk aktivitet blant deltagerne. Resultatene fra DiRect studien kan tyde på at fokus på kalorirestriksjon alene kan være tilstrekkelig for å oppnå vektreduksjon av klinisk betydning.

Vi fant en positiv sammenheng mellom vekttap og baseline KMI. Det kan skyldes at deltagere med en høyere baseline KMI hadde en større negativ energibalanse med en fast lavkaloriplan enn deltagere med en lavere KMI. Det kan være flere mulige faktorer i en forklaringsmodell på vektreduksjon i et livsstilsendringkurs. Man kan i fremtidige studier undersøke sammenhengen mellom vekttap og arbeidsstatus samt fysisk og psykisk komorbiditet.

Klinisk implikasjon

Vi har gjort analyser på observasjonelle data som ledd i kvalitetssikring av vår pasientbehandling, og våre funn må således tolkes i lys av dette. Pasientene ble ikke randomisert til behandling, og den nyeste kohorten ble sammenlignet med en historisk kohort. Kohortene var dog fra den samme pasientgruppen og sammenlignbare ved baseline med hensyn til kjønnsfordeling, alder og vekt. Vi vurderer allikevel at våre funn har en klinisk verdi og at betydningen av tidlig implementering av kalorirestriktive tiltak støttes av tidligere studier. Siden mai 2018 har utdeling og gjennomgang av kalorireduserte kostplaner i kartleggingssamtalen blitt en prosedyre ved overvektspoliklinikken. For ytterligere å poengtere betydningen av å komme raskt i gang med vektreduserende tiltak, tilbys pasientene våre nå etter kartleggingssamtalen en motiverende gruppetime (START-møte) før kursstart, hvor de konkrete kalorireduserte kostplanene nok en gang gjennomgås og utdypes. Behovet for dette tilbudet kan støttes av våre funn på at pasientene går totalt mer ned i vekt dersom de allerede er i gang med vektreduksjonsprosessen innen kurset starter.

Vi fant stor variasjon i vekttap hos pasientene som deltok på livsstilsendringskurs. Førtitre prosent av pasientene i TKR gruppen oppnådde mindre enn 5 % vektreduksjon. For noen av deltagerne kan det å holde vekten stabil under behandling være et vellykket resultat dersom de allerede har hatt vektreduksjon. For andre kan det å unngå ytterligere vektøkning være et mål. Vektreduksjon når som regel et platå etter 6 måneder ved de fleste intervensjoner bortsett fra kirurgi (9). Fedme er en kronisk tilstand som krever langvarig – og sannsynligvis livsvarig – behandling. For dem som klarer å gå ned i vekt, vil det gjenstå en jobb med å holde vekten nede. På vår overvektspoliklinikk tilbys det derfor i tillegg et gruppebasert oppfølgingskurs med en varighet på 4 måneder etter livsstilsendringskurset og som kan forlenges med ytterligere 4 måneder, slik at den totale varigheten på behandlingen kan strekke seg over mer enn ett år.

Konklusjon

Kalorirestriksjon er kjernen i alle vektreduksjonsprogrammer. Våre resultater tyder på at tidlig igangsetting av kalorirestriktive tiltak hos pasienter i et livsstilsendringskurs er assosiert med større vektreduksjon. I lys av egne erfaringer og en rekke studier blir dette faktum nå tidligere og tydeligere kommunisert til pasientene i vårt behandlingsløp.

For tilhørende appendiks, se nettutgaven av dette nummeret.

Forfatterne oppgir ingen interessekonflikter.

Referanser

  1. Helsedirektoratet. Utviklingen i norsk kosthold 2018. 2019. Contract No.: IS-2759.

  2. Midthjell K, Lee CM, Langhammer A et al. Trends in overweight and obesity over 22 years in a large adult population: the HUNT Study, Norway. Clinical obesity. 2013;3(1-2):12-20.

  3. Borgeraas H, Barstad LH, Størdal Lund R et al. Association of time of obesity onset with comorbidities in treatment-seeking men and women with severe obesity. Obesity Science & Practice.0(0).

  4. GBD collaborators. Health Effects of Overweight and Obesity in 195 Countries over 25 Years. New Engl j med. 2017.

  5. Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, Gail MH. Cause-specific excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity. Jama. 2007;298(17):2028-37.

  6. Wing RR, Lang W, Wadden TA et al. Benefits of modest weight loss in improving cardiovascular risk factors in overweight and obese individuals with type 2 diabetes. Diabetes care. 2011;34(7):1481-6.

  7. Executive summary: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Obesity Society published by the Obesity Society and American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Based on a systematic review from the The Obesity Expert Panel, 2013. Obesity. 2014;22 Suppl 2:S5-39.

  8. USPS Task Force. Behavioral weight loss interventions to prevent obesity-related morbidity and mortality in adults: Us preventive services task force recommendation statement. Jama. 2018;320(11):1163-71.

  9. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. J American College Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2985-3023.

  10. Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE et al. Association of an intensive lifestyle intervention with remission of type 2 diabetes. Jama. 2012;308(23):2489-96.

  11. Ma J, Yank V, Xiao L et al. Translating the Diabetes Prevention Program lifestyle intervention for weight loss into primary care: a randomized trial. JAMA Intern Med. 2013;173(2):113-21.

  12. Unick JL, Hogan PE, Neiberg RH et al. Evaluation of early weight loss thresholds for identifying nonresponders to an intensive lifestyle intervention. Obesity. 2014;22(7):1608-16.

  13. James BL, Roe LS, Loken E, Rolls BJ. Early predictors of weight loss in a 1-year behavioural weight-loss programme. Obes Sci Pract. 2018;4(1):20-8.

  14. Elfhag K, Rossner S. Initial weight loss is the best predictor for success in obesity treatment and sociodemographic liabilities increase risk for drop-out. Patient Educ Couns. 2010;79(3):361-6.

  15. Sawamoto R, Nozaki T, Nishihara T et al. Predictors of successful long-term weight loss maintenance: a two-year follow-up. Biopsychosoc Med. 2017;11:14.

  16. Nackers LM, Ross KM, Perri MG. The association between rate of initial weight loss and long-term success in obesity treatment: does slow and steady win the race? Int J Behav Med. 2010;17(3):161-7.

  17. Wing RR, Bolin P, Brancati FL et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. New Engl j med. 2013;369(2):145-54.

  18. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018;391(10120):541-51.

Vedlegg 1

Punkter som inngår i kartleggingssamtalen på overvektspoliklinikken ved sykehuset i Vestfold

  • Hva er problemstillingen?

  • Familie og sosiale relasjoner

  • Tidligere og nåværende sykdommer (med årstall)

  • Spiseforstyrrelse

  • Hereditet hos førstegradsslektninger (diabetes type 2, hypertensjon, koronarsykdom, overvekt, kreft)

  • Vektanamnese (maksvekt, når startet overvekten, hva tror pasienten er årsak til sin overvekt?)

  • Kostanamnese (frokost, lunsj, middag og kvelds med klokkeslett, mellommåltider, drikke og snacks. Hva oppgir pasienten å være en utfordring (måltidsrytme, type mat, mengde mat)?

  • Funksjonsvurdering

  • Naturlige funksjoner (diare/obstipasjon, dyspepsi, vannlating, menstruasjonsforstyrrelser, hirsutisme, søvn (pustestopp, snorking, munntørrhet, hodepine morgen, uopplagt))

  • Stimulantia

  • Allergi

  • Status presens (allmenntilstand, fettfordeling, blodtrykk, puls, høyde, KMI, midjemål, hoftemål, halsmål)

  • Motivasjon

  • Vurdering og konklusjon (herunder presenteres tilbudet om livsstilsendringskurs og gjennomgang og utdeling av kostplaner).

Vedlegg 2

Knekkebrødmetoden (under 1200 kcal/dag)

FROKOST (ca. 250 kcal)

  • 2 grove knekkebrød med valgfritt pålegg (se neste side)

  • 1 glass (1 ½ dl) skummet melk (søt eller sur) eller 1 Yoplait yoghurt 00%

  • Vann og grønnsaker i fri mengde

  • Eventuelt kaffe/te uten melk/sukker

LUNSJ (ca. 250 kcal)

  • 2 grove knekkebrød med valgfritt pålegg (se neste side)

  • 1 glass (1 ½ dl) skummet melk (søt eller sur) eller 1 Yoplait yoghurt 00%

  • Vann og grønnsaker i fri mengde

  • Eventuelt kaffe/te uten melk/sukker

MIDDAG (ca. 350-400 kcal)

  • 150 gram kokt torsk, sei eller annen mager fisk eller

  • 70 gram kokt laks, makrell eller annen fet fisk eller

  • 1 kyllingbryst, bakt i ovn eller stekt i teflonpanne uten steikefett eller

  • 100 gram magert rent kjøtt tilberedt uten steikefett

  • Tilbehør: 1 liten potet eller 2 spiseskjeer kokt fullkornsris eller 2 spiseskjeer fullkornspasta

  • Vann og grønnsaker i fri mengde

KVELDSMAT (ca. 250 kcal)

  • 2 grove knekkebrød med valgfritt pålegg (se neste side)

  • 1 glass (1 ½ dl) skummet melk (søt eller sur) eller 1 Yoplait yoghurt 00%

  • Vann og grønnsaker i fri mengde

  • Eventuelt kaffe/te uten melk/sukker

I tillegg

  • 1,5 liter væske i form av vann, mineralvann (eks. Farris, Bonaqua), lettsaft, kalorifri brus, kaffe/te uten melk/sukker

  • 1 multivitamintablett, for eksempel Nycoplus Multi eller Vitamineral

  • 1 teskje plantemargarin – brukt til knekkebrødene og/eller steking

Tips til gjennomføring av Knekkebrødkuren:

Obs! Unngå juice, både kjøpt og hjemmelaget, ettersom juice inneholder store mengder energi.

Utenom kostplanen kan du spise kokte eller rå grønnsaker.I stedet for 1 eple kan du f.eks. velge 1 pære, 1 fersken, ½ banan, 2 dl bær eller 10-12 druer.

Spis ingenting utover dette. Alt annet som spises i tillegg vil redusere vektnedgangen. Dersom du ønsker å tygge på noe, er sukkerfri tyggegummi eller pastiller gode alternativer.

Anbefalt pålegg

ett av knekkebrødene per dag:

  • 1 spiseskje av makrell i tomat, røkelaks, peppermakrell, sardiner, sild eller tunfisk. En spiseskje tilsvarer 1 stk porsjonspakning.

  • På minst ett av knekkebrødene per dag:

  • 1 ss cottage cheese eller magerost.

de øvrige knekkebrødene kan du velge mellom: Kokt skinke, pastramiskinke, kalkunpålegg, mager leverpostei, bankekjøtt, reker, crabsticks, fiskepudding, fiskekaker eller egg i skiver.

Bruk gjerne grønnsaker (paprika, tomat, agurk, reddik etc) som pynt.

NB! Velg magre produkter med under 10 % fett. Noen pålegg er merket ”magert”, mens andre ikke er det til tross for lavt fettinnhold. Det anbefales derfor at du venner deg til å lese varedeklarasjoner.

Tips til middagen

  • Bruk stekepose.

  • Lag div. puréer av grønnsaker som for eksempel blomkål, sellerirot etc.

  • Tilsett tomater, ferske eller hermetiske.

  • ”Gryteretter” hvor du koker sammen grønnsakene med fisk, fugl

  • eller kjøtt samt urter og krydder blir saftige og gode middagsretter.

  • Smaksett gjerne maten med hvitløk, chili, cayennepepper,

  • sitronpepper, rosmarin, basilikum, timian, etc.

  • Buljong kan brukes.

  • Dressinger med under 5 % fett kan brukes.

Vedlegg 3

Kostforslag på 1500–1600 kcal/dag

FROKOST (ca. 250 kcal)

1 skive grovt brød, evt. med tynt lag lettmargarin

Magert pålegg (se eksempler neste side)

1 glass (1 ½ dl) skummet melk (søt eller sur) eller 1 Yoplait yoghurt 00%

Kaffe, te eller annen energifri drikke

LUNSJ (ca. 300 kcal)

2 skiver grovt brød, evt. med tynt lag lettmargarin

Magert pålegg (se eksempler neste side)

Kaffe, te eller annen energifri drikke

1 frukt eller grønnsak

MELLOMMÅLTID (ca. 150 kcal)

1 knekkebrød med pålegg og 1 grønnsak

MIDDAG (ca. 450-500 kcal)

  • ½ tallerken grønnsaker (kokte, råkost, salater)

  • 2 poteter eller ¼ tallerken (=3 toppede ss) fullkornsris eller- pasta

  • ¼ tallerken rent, magert kjøtt, fisk eller fugl

  • Litt mager saus

Etter middag: 1 frukt

KVELDSMAT (ca. 250 kcal)

  • 1 skive grovt brød, evt. med tynt lag lettmargarin

  • Magert pålegg (se eksempler neste side)

  • 1 glass (1 ½ dl) skummet melk (søt eller sur) eller 1 Yoplait yoghurt 00%

  • Kaffe, te eller annen energifri drikke

2 ganger ukentlig: 1glass vin eller 1 kakestykke eller 1 liten porsjon iskrem eller annen dessert, evt.1 liten sjokolade (30 gram)

Eksempler på magert pålegg

Mager eller halvfet ost, maks 20 % fett. Alle typer fiskepålegg (sild, makrell, tunfisk, sardiner, fiskekaker, fiskepudding osv.) Skalldyr. Aspic. Egg. Magert kjøttpålegg som kokt skinke, salt bankekjøtt, hamburgerrygg, skiver av stek, roastbiff og lignende. Kjøttpålegg og leverpostei bør ha mindre enn 10 % fett. Søtt pålegg: Syltetøy, honning, marmelade. Selvsagt alle typer frukt, bær og grønnsaker, både som pynt og som pålegg alene.

Eksempler på energifritt drikke

Vann, Farris, Bris, kaffe, te, sukkerfri brus (Cola light, Cola Zero, TaB-Xtra, Pepsi Max, 7-up light, Sprite light) eller sukkerfri saft (FUN). Mozell light og Solo lett-variantene inneholder noe sukker. All light-brus skader tannemaljen på grunn av lav pH.

Tips

1 grov brødskive kan erstattes med 2 grove knekkebrød. I så fall bør du unngå lettmargarin.

Tilberedningsmetode

(middag): -koking, ovnsbaking, grilling osv. er bedre enn å bruke stekepanne!

Daglig

1 multivitamintablett (Nycoplus Multi, Kost-pluss, Vitamineral eller lignende). Dersom du ikke spiser fet fisk jevnlig til middag eller som pålegg (minst 2 ganger per uke), bør du ta tran eller annet fiskeoljetilskudd.

10 nøtter eller mandler (helst usaltet) kan spises daglig.

For å opprettholde vekttapet og ta godt vare på helsen, anbefales at du følger Helsedirektoratets nøkkelråd for et sunt kosthold. Det anbefales at du spiser et variert kosthold med mye grønnsaker, frukt og bær, grove kornprodukter og fisk, og begrensede mengder bearbeidet kjøtt, rødt kjøtt, salt og sukker. Velg gjerne nøkkelhullsmerkede matvarer og brød og kornvarer merket med grovt eller ekstra grovt i henhold til brødskalaen:

Helsedirektoratets kostråd kan oppsummeres i følgende hovedpunkter

  • Spis minst 5 porsjoner grønnsaker, frukt og bær hver dag

  • Spis grove kornprodukter hver dag.

  • Spis fisk til middag to-tre ganger i uken. Bruk også gjerne fisk som pålegg.

  • Velg magert kjøtt og magre kjøttprodukter. Begrens mengden bearbeidet kjøtt og rødt kjøtt.

  • La magre meieriprodukter være en del av det daglige kostholdet.

  • Velg matoljer, flytende margarin og myk margarin, fremfor hard margarin og smør.

  • Velg matvarer med lite salt og begrens bruken av salt i matlaging og på maten.

  • Unngå mat og drikke med mye sukker.

  • Velg vann som tørstedrikk.

Lykke til!