Det er plass til både grønt og kjøtt

Kalchenko & Johansen går hardt ut i sitt tilsvar (1) på vår tekst i NTFE om utfordringer med ernæringsforskningen på rødt kjøtt (2). De trekker flere feilslutninger, gir grove forenklinger av informasjon og kommer med spekulative anklager. Deres forsøk på å så mistillit til Animalia og MatPrat forandrer ikke det faktum at kjøtt som del av et balansert kosthold, er sunt.

Helsedirektoratet anbefaler opp til 500 g rødt kjøtt i uken. Foto: shutterstock.com

Kalchenko & Johansen fra organisasjonen Helsepersonell for Plantebasert kosthold (HePla) fremhever i sitt tilsvar at plantebasert kosthold er nødvendig for god helse, og antyder at vi er uenige i det. De påstår vi driver med «sunnvasking» av kjøtt, og kaller teksten vår et stunt med helseskadelige konsekvenser. Slike påstander kan ikke stå uimotsagt.

Kjøtt kan inngå i et sunt kosthold

I motsetning til hva representantene fra HePla forsøker å skape inntrykk av, forholder Animalia og MatPrat seg til foreliggende forskning og kostrådene fra Helsedirektoratet. Kalchenko & Johansen gjentar også gjennom hele sin tekst at kjøttinntak bør begrenses og reduseres. De er imidlertid ikke konkrete på hva de mener dette betyr i praksis. Det er vel verdt å merke seg at 7 av de 10 kildene kronikkforfatterne viser til i denne sammenhengen, anbefaler et hovedsakelig plantebasert kosthold hvor et moderat inntak av rødt kjøtt kan inngå. Det vil si mellom 300-500g ferdig tilberedt rødt kjøtt i uka, og et begrenset inntak av bearbeidet kjøtt (3-9). Dette samsvarer med råd fra både Helsedirektoratet og WCRF: «For de som ønsker å spise rødt kjøtt, kan forbruket ligge på inntil 500g ferdig tilberedt vare i uken, tilsvarende 700-750g rå vare» (3, 9). Vi mener at befolkningen bør følge Helsedirektoratets kostråd, og at fagpersoner innen ernæring bør legge disse rådene til grunn for arbeid med kosthold og sykdomsforebygging. Teksten vår i NTFE 4/2019 avslutter derfor med å presisere dette.

Mange spiser rødt kjøtt i tråd med kostrådene

Kalchenko & Johansen hevder videre at inntaket av rødt og bearbeidet kjøtt i norsk kosthold er helseskadelig høyt og bør begrenses. Dette er en unyansert og misvisende påstand. Gjennomsnittlig daglig inntak av rødt kjøtt blant nordmenn var i forrige landsrepresentative kostholdsundersøkelse omtrent 10 g høyere enn kostrådets maksimumsanbefaling, som betyr at mange spiser rødt kjøtt i tråd med kostrådene. Det er imidlertid store individuelle forskjeller, og vesentlige forskjeller mellom menn og kvinner. Mange menn (55%) spiser mer enn anbefalt, og kan med fordel spise mer variert. De fleste kvinner (67%) derimot spiser i tråd med eller har et lavere inntak av rødt kjøtt enn kostrådets maksimumsanbefaling (10).

For lite fullkorn, nøtter og grønt i norsk kosthold

Videre skriver Kalchenko & Johansen at et mer plantebasert kosthold med mindre rødt og bearbeidet kjøtt ville medført store samfunnsøkonomiske besparelser. De unnlater imidlertid å presisere at rapporten de selv refererer til viser at nærmere 61% av samfunnskostnadene er knyttet til for lavt inntak av fiber, fullkorn, nøtter, frukt og grønt sammenlignet med norske kostråd. Drøye 8% av helsekostnadene er knyttet til høyere forbruk av bearbeidet og rødt kjøtt enn anbefalt (11). Det er med andre ord ikke reduksjon i for høyt kjøttforbruk som utgjør den store samfunnsøkonomiske besparelsen. Det er tydelig at det er en stor folkehelsegevinst i å få flere i den norske befolkningen til å følge rådene om inntak av fullkorn, nøtter, frukt og grønt, men det er ikke nødvendigvis slik at kjøttkutt fører til at folk spiser mer av disse matvarene.

Mange årsaker til lav kvalitet på evidensgrunnlaget

Vårt forrige innlegg i NTFE beskriver funn fra fem nye systematiske kunnskapsoppsummeringer om rødt og bearbeidet kjøtt og hjerte- og karsykdom, diabetes type 2 og kreft. Oppsummeringenevurderte også kvaliteten på de inkluderte studiene, og samtlige konkluderte med at evidensgrunnlaget var av lav eller svært lav kvalitet. Kalchenko & Johansen skriver at forskerne bak de systematiske kunnskapsoppsummeringene avviser assosiasjoner mellom rødt kjøtt og helseutfall, fordi studiene ikke er randomiserte studier. Dette er feil. Forskerne belyser alle observerte assosiasjoner i tillegg til de metodiske aspektene. Vi belyser også begge deler i vår tekst. Det er heller ikke slik at det er studietypen alene som er årsak til at forskerne betegner kvaliteten på evidensgrunnlaget som lav eller svært lav. De systematiske kunnskapsoppsummeringene avdekker flere andre betydelige metodiske svakheter ved de inkluderte studiene (12-16):

  1. Få studier har definert forskningsdesign (forskningsspørsmål og metodeprotokoll) i forkant av gjennomføringen av studien.

  2. Få studier belyser metodisk kvalitet på evidensgrunnlaget sammen med konklusjoner/funn.

  3. Få studier adresserer potensielle interessekonflikter i tilstrekkelig grad.

  4. Observerte effektstørrelser og/eller dose-respons-mønster er beskjedne, og flere funn er inkonsistente og/eller upresise.

  5. Mange studier har upresise målinger av kostholdet, for eksempel er kostholdet kun registrert én gang (ved oppstart) og/eller bruker unøyaktige registreringer av inntak av kjøtt.

  6. Mange studier kontrollerer ikke i tilstrekkelig grad for kjente konfunderende faktorer.

Disse funnene, i kombinasjon med at flertallet av primærstudiene er observasjonsstudier som har flere kjente, innebygde metodiske svakheter, gjør at forskerne i de systematiske kunnskaps-oppsummeringene konkluderer slik de gjør. Dermed er det ikke studietype alene som gjør at evidensgrunnlaget skårer slik det gjør på studiekvalitet med vurderingsverktøyene AMSTAR og GRADE.

AMSTAR og GRADE er nyttige evalueringsverktøy

Kalchenko & Johansen kritiserer bruk av AMSTAR og GRADE som metode for å vurdere kvaliteten på evidensgrunnlaget i de systematiske kunnskapsoppsummeringene. De antyder i tillegg at vi har påvirket metodevalg i studien til Händel et al., finansiert av MatPrat.

Det skal være de som gjennomfører forskningsprosjekter som beslutter og som er ansvarlige for valg av metode og studiedesign. Slik er det også når Animalia og MatPrat finansierer studier. Vi finansierer forskning fordi vi ønsker oppdatert kunnskapsgrunnlag og bedre innsikt i tematikk knyttet til kjøtt. Ikke fordi vi vil påvirke resultater eller villede forbrukere og fagmiljøer.

AMSTAR og GRADE er verktøy med god validitet og reliabilitet for å vurdere metode- og studiekvalitet på en transparent og systematisk måte. Vurderingsverktøyene er anerkjente og mye brukt i systematiske kunnskapsoppsummeringer innenfor flere ulike helsefagområder (17-27). I motsetning til hva Kalchenko & Johansen hevder, er vurderingsverktøyene også egnet for å vurdere og gi innsikt i kvaliteten på ernæringsforskning, som inkluderer både randomiserte og observasjonelle studier. Verktøyene er også anvendt en del i fagfeltet ernæring (4, 24, 28-35). Blant annet bruker Verdens helseorganisasjon GRADE i sine prosesser for å utarbeide ernæringsråd (36). Videre ble AMSTAR brukt i arbeidet med de nåværende nordiske næringsstoffanbefalingene (4).

I følge Animalia og MatPrat er rødt kjøtt en matvare som kan inngå i et sunt kosthold. Foto: shutterstock.com

Feil gjengivelse av kilde

Kalchenko & Johansen påstår at Zagmutt et al. har gjort en gjennomgang og oppsummering av forskningen på rødt og bearbeidet kjøtt og helse ved bruk av AMSTAR og GRADE, som «viser usikkerhet om inntaket av rødt og bearbeidet kjøtt i vestlig kosthold virkelig burde begrenses».

Dette er feil gjengivelse av hva publikasjonen handler om. Zagmutt et al. stiller i «The Lancet» spørsmål ved metodene som ligger til grunn for kostholds- og helsedelen i EAT-Lancet rapporten, fordi arbeidet verken er systematisk eller transparent. Zagmutt et al., som har gjennomgått EAT-Lancet på oppdrag fra MatPrat, påpeker blant annet at EAT-Lancet ikke beskriver noen systematisk metode for litteratursøk eller utvelging av vitenskapelig litteratur. Det er heller ikke gjort rede for hvordan EAT-Lancet har kommet frem til sine resultater omkring assosiasjonene mellom ulike kostholdsfaktorer og helseutfall og de tallfestede mengdeanbefalingene for ulike matvarer. Videre stiller Zagmutt et al. spørsmål ved at EAT-Lancet i analyse av diettens evne til å forebygge dødsfall, sammenligner sin diett, som har optimalt kaloriinnhold, med dagens reelle kosthold, hvor over- og underernæring er store utfordringer (36).

Tidsskriftet Journal of Nutrition publiserte i februar i år en artikkel hvor Zagmutt et al. har reprodusert EAT-Lancet sin analyse av diettens forebyggingspotensial for USA. Her har Zagmutt et al. korrigert tallfeil i modelleringsanalysen, justert for endringer i kaloriinntak og inkludert flere usikkerheter knyttet til faktorene i modellen som det er vanlig å inkludere i slike modeller. Denne analysen fant at EAT-Lancet dietten i seg selv ikke virker å forebygge dødelighet knyttet til kostholdsrelaterte sykdommer. Effekten på dødelighet av at befolkningen i USA legger om til EAT-Lancet-dietten, er ikke signifikant større enn om energiinnholdet i dagens diett hadde vært optimal, slik at undervekt og overvekt hadde vært forebygget (37).

Ingen er tjent med forvirring

Kalchenko & Johansen hevder at vi som jobber med ernæring og helse knyttet til kjøtt er tjent med forvirring, og at vi overprøver og bagatelliserer WCRF sine konklusjoner om kjøtt og kreft. I vår tekst i NTFE poengterer vi nyanser i kunnskapsbildet, som WCRF selv understreker i sin nyeste ekspertrapport om kosthold og kreft fra 2018 (38). Vi opplyser om WCRF sine konklusjoner om at observasjonsstudier viser en «sannsynlig» og «overbevisende» sammenheng mellom høyt inntak av henholdsvis rødt og bearbeidet kjøtt og tarmkreft (9). I denne sammenheng mener vi at det er en viktig saksopplysning at WCRF i rapporten også skriver at det virker stadig mer usannsynlig at spesifikke matvarer eller næringsstoffer i seg selv er viktige enkeltfaktorer i å forårsake eller beskytte mot kreft. WCRF påpeker at det heller er ulike kostholdsmønstre og aktivitetsnivå i kombinasjon som skaper en metabolsk tilstand som i mer eller mindre grad påvirker kreftrisiko (39, side 80).Videre fremhever WCRF at den nyeste rapporten vektlegger en mer holistisk tilnærming til forskningen og forebygging av kreft, og at dette er en viktig endring fra tidligere rapporter (39, 40).

Å utpeke én enkeltmatvare som kilden til helse eller uhelse, vitner om liten forståelse for den komplekse sammenhengen mellom ernæring, kosthold, livsstil og helse. Det er dette som bidrar til unødig forvirring. Sunt kosthold handler om balanse mellom inntak av ulike matvarer og variasjon i hva man spiser, og det er rom for rødt kjøtt i et sunt kosthold. Det viser våre referanser, så vel som Kalchenko & Johansen sine. Den viktigste referansen er denne: «At rødt kjøtt er en næringsrik matvare som kan inngå i et sunt kosthold». Det er ikke en påstand som Animalia, MatPrat eller andre i kjøttindustrien har fabrikkert. Det er ett av de 12 kostrådene fra Helsedirektoratet (3).

Interessekonflikt: Animalia og MatPrat/Opplysningskontoret for egg og kjøtt er begge organisasjoner som jobber på vegne av norske bønder og næring som produserer egg og kjøtt. Organisasjonene arbeider kunnskapsbasert og legger offisielle norske kostråd til grunn for sitt arbeid.

Referanser:

  1. Kalchenko T & Johansen N. Kjøttbransjens freidige overprøving av oppsummert vitenskap. Nor Tidsskr ernæring. 24.02.2020 [hentet 25.02.2020]. Tilgjengelig fra: www.ntfe.no/i/2019/4/p-1

  2. Lundekvam BE, Thorkildsen T, Sundt SM & Henriksen SK. Utfordringer med ernæringsforskningen på rødt kjøtt. Nor Tidsskr ernæring. 2019;(4):22-28.

  3. Helsedirektoratet. Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer – Metodologi og vitenskapelig kunnskapsgrunnlag. Nasjonalt råd for ernæring. Oslo: Helsedirektoratet; 2011, IS-1881.

  4. Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2012. Integrating nutrition and physical activity. 5 utg. København: Narayana Press; 2014.

  5. Dietary Guidelines Advisory Committee. Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee: Advisory Report to the Secretary of Health and Human Services and the Secretary of Agriculture. Washington, DC: U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service; 2015.

  6. Superior Health Council. Dietary guidelines for the Belgian adult population. Brussels: SHC; 2019, Report 9284.

  7. National Health and Medical Research Council. Australian Dietary Guidelines. Canberra: National Health and Medical Research Council; 2013, ISBN: 1864965754.

  8. Health Canada. Canada’s Dietary Guidelines. Ottawa: Health Canada; 2019, ISBN: 978-0-660-25310-7.

  9. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research. Continuous Update Project Expert Report 2018. Meat, fish and dairy products and risk of cancer. 2018 [hentet 27.04.2020]. Tilgjengelig fra: www.wcrf.org/sites/default/files/Meat-Fish-and-Dairy-products.pdf

  10. Helsedirektoratet (2012). Norkost 3. En landsomfattende kostholdsundersøkelse blant menn og kvinner i Norge i alderen 18-70 år, 2010-11. Oslo: Helsedirektoratet; 2012, IS-2000.

  11. Helsedirektoratet. Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd. Oslo: Helsedirektoratet; 2016, IS-2451.

  12. Händel MN, Cardoso I, Rasmussen KM, et al. Processed meat intake and chronic disease morbidity and mortality: An overview of systematic reviews and meta-analyses. PLoS One. 2019;14(10):e0223883.

  13. Vernooij RWM, Zeraatkar D, Han MA, et al. Patterns of Red and Processed Meat Consumption and Risk for Cardiometabolic and Cancer Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Cohort Studies. Ann Intern Med. 2019;171:732–741.

  14. Zeraatkar D, Han MA, Guyatt GH, et al. Red and Processed Meat Consumption and Risk for All-Cause Mortality and Cardiometabolic Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Cohort Studies. Ann Intern Med. 2019;171:703–710.

  15. Han MA, Zeraatkar D, Guyatt GH, et al. Reduction of Red and Processed Meat Intake and Cancer Mortality and Incidence: A Systematic Review and Meta-analysis of Cohort Studies. Ann Intern Med. 2019;171:711–720.

  16. Zeraatkar D, Johnston BC, Bartoszko J, et al. Effect of Lower Versus Higher Red Meat Intake on Cardiometabolic and Cancer Outcomes: A Systematic Review of Randomized Trials. Ann Intern Med. 2019;171:721–731.

  17. Schünemann H, Brozek J, Gyatt G & Oxman A. GRADE handbook. 2013 [hentet 28.04.2020]. GRADE working group; 2013. Tilgjengelig fra: https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html#h.47t67glagox6

  18. GRADE working group. Organizations. Udatert [hentet 28.04.2020]. Tilgjengelig fra: https://www.gradeworkinggroup.org/

  19. Guyatt G, Vist G, Falck-Ytter Y, et al. An emerging consensus on grading recommendations? BMJ Evidence-Based Medicine. 2006;11:2-4.

  20. Schünemann HJ, Fretheim A & Oxman AD. Improving the use of research evidence in guideline development: 9. Grading evidence and recommendations. Health Res Policy Syst. 2006;4(21).

  21. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2007;7(10).

  22. Shea BJ, Hamel C, Wells GA, et al. AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. J Clin Epidemiol. 2009;62(10):1013-1020.

  23. Shea BJ, Bouter LM, Peterson J, et al. External Validation of a Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR). PLoS One. 2009;2(12):e1350.

  24. Pieper D, Mathes T & Eikermann M. Can AMSTAR also be applied to systematic reviews of non-randomized studies? BMC Res Notes 7. 2014;609.

  25. Moberg J, Oxman AD, Rosenbaum S, et al. The GRADE Evidence to Decision (EtD) framework for health system and public health decisions. Health Res Policy Sys. 2018;16(45).

  26. Hartling L, Chisholm A, Thomson D & Dryden DM. A Descriptive Analysis of Overviews of Reviews Published between 2000 and 2011. PloS One. 2012;7(11):e49667.

  27. Pollock M, Fernandes RM, Becker LA et al. What guidance is available for researchers conducting overviews of reviews of healthcare interventions? A scoping review and qualitative metasummary. Syst Rev 5, 190 (2016).

  28. Keller A, Bucher Della TS. Sugar-Sweetened Beverages and Obesity among Children and Adolescents: A Review of Systematic Literature Reviews. Child Obes. 2015;11(4):338–46.

  29. Schwingshackl L, Hoffmann G, Missbach B, et al. An Umbrella Review of Nuts Intake and Risk of Cardiovascular Disease. Curr Pharm Des. 2017;23(7):1016–27.

  30. Garcia-Larsen V, Del Giacco SR, Moreira A, et al. Asthma and dietary intake: an overview of systematic reviews. Allergy. 2016;71(4):433–42.

  31. Browne S, Minozzi S, Bellisario C, et al. Effectiveness of interventions aimed at improving dietary behaviours among people at higher risk of or with chronic non-communicable diseases: an overview of systematic reviews. Eur J Clin Nutr. 2019;73:9–23.

  32. Farebrother J, Naude, CE, Nicol L, et al. Iodised salt and iodine supplements for prenatal and postnatal growth: a rapid scoping of existing systematic reviews. Nutr J. 2015;14(89).

  33. Naude CE, Durao S, Harper A & Volmink J. Scope and quality of Cochrane reviews of nutrition interventions: a cross-sectional study. Nutr J. 2017;16(22):

  34. Kelley GA & Kelley KS. Systematic reviews and meta-analysis in nutrition research. Br J Nutr. 2019;122:1279–1294.

  35. World Health Organization. Development of WHO nutrition guidelines. Udatert [hentet 27.04.2020]. Tilgjengelig fra: www.who.int/elena/about/guidelines_process/en/

  36. Zagmutt FJ, Pouzou JG & Costard S. The EAT–Lancet Commission: a flawed approach? Lancet. 2019;394(10204):1140-1141.

  37. Zagmutt FJ, Pouzou JG & Costard S. The EAT-Lancet Commission’s Dietary Composition May Not Prevent Noncommunicable Disease Mortality. J Nutr. 2020;150(5);985–988.

  38. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research. Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective. Continuous Update Project Expert Report 2018. [hentet 27.04.2020]. Tilgjengelig fra: https://www.wcrf.org/dietandcancer

  39. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research. Continuous Update Project Expert Report 2018. Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective. A summary of the Third Expert Report. 2018 [hentet 27.04.2020]. Tilgjengelig fra: www.wcrf.org/sites/default/files/Summary-of-Third-Expert-Report-2018.pdf

  40. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research. Continuous Update Project Expert Report 2018. Future research directions. 2018 [hentet 27.04.2020]. Tilgjengelig fra: www.wcrf.org/sites/default/files/Future-research-directions.pdf