Er synbiotika supermat for en kumelkproteinallergisk mikrobiota?

Kumelkproteinallergi er en av de hyppigste matvareallergiene hos barn med en insidens på 0,5-6 % i Europa (1). Barn med kumelkproteinallergi har økt risiko for å utvikle andre matvareallergier, astma og veksthemning, sammenliknet med friske barn (2, 3). Forskning tyder på at menneskets tarmmikrobiota spiller en viktig rolle innenfor immunologiske, endokrine og metabolske prosesser i kroppen (4). Hos barn med kumelkproteinallergi sees det endret sammensetning av tarmmikrobiota i forhold til friske morsmelkernærte barn (2, 5, 6). Det er derfor økende interesse for hvilken rolle mikrobiotaen har for utvikling og behandling av kumelkproteinallergi. Medisiner, miljø, sykdom, og ikke minst kosthold, de første leveårene er noen faktorer som påvirker mikrobiotaens utvikling (4, 7). Hos barn som ikke ammes, er derfor innholdet i morsmelkerstatningen av stor betydning (7). Spesielt tyder det på at prebiotika og probiotika, som er naturlige komponenter i morsmelk, spiller en viktig rolle i å forme mikrobiotaen tidlig i livet. En kombinasjon av prebiotika og probiotika kalles synbiotika. I denne artikkelen gjennomgås nyere litteratur omhandlende tilsetning av synbiotika i kumelkproteinfri morsmelkerstatning, med fokus på om det er trygt, tolereres godt og hvordan det påvirker barns vekst og tarmmikrobiota.

Mikrobiota

Begrepet mikrobiota, også kalt mikroflora, omfatter samfunnet av mikroorganismene som finnes på alle kroppens overflater, hulrom og som lever i symbiose med mennesket (7). De fleste av mikroorganismene er lokalisert i tarmene, og mikrobiota vil videre forstås som tarmmikrobiota. Faktorer som påvirker menneskets mikrobiota er vaginal fødsel, keisersnitt, antibiotika, sterilt miljø, infeksjoner, fekal mikrobiota-transplantasjon og om det gis morsmelk eller morsmelkerstatning det første leveåret (4, 7). Menneskets mikrobiota endrer seg spesielt ved to stadier i tidlig liv; fra fødsel til avvenning av amming og fra avvenning av amming til voksen diett (7). Barnets første 1000 levedager er en periode med rask modning og utvikling av en rekke prosesser i kroppen. Denne perioden beskrives som "mulighetens vindu", da det i større grad er mulig å permanent forme mikrobiotaen sammenlignet med i voksen alder (4, 7). Det tyder på at menneskets mikrobiota er mer eller mindre ferdigutviklet rundt treårsalderen (4, 7).

Prebiotika, probiotika og synbiotika

Prebiotika er karbohydrater, kostfiber, som ikke brytes ned av fordøyelsesenzymer i tarmen, men av bakterier primært lokalisert i kolon. Dette medfører stimulert bakterievekst og -aktivitet som har en helsefremmende effekt for mennesket (2). Blant annet øker prebiotika produksjonen av kortkjedede fettsyrer som bidrar til å redusere pH i tarmen. Dette favoriserer vekst av gunstige bakteriearter som eksempelvis Lactobacillus og Bifidobacteria, som igjen hemmer vekst av antatte ugunstige bakteriearter som Bacteroides og Clostridia (5). Prebiotika assosieres også med å ha gunstig effekt på tarmbarrierene, lipid- og glukosemetabolismen samt mineralabsorpsjon (3, 8). Humane melke-oligosakkarider (HMO) er en gruppe prebiotika som finnes naturlig i morsmelk. Forskning tyder på at HMO har en spesielt positiv innvirkning på utviklingen av barns immunforsvar. Det finnes over 100 typer HMO med forskjellige egenskaper og funksjoner, men få er blitt syntetisert (5, 8). Andre typer syntetiserte prebiotika er fruktooligosakkarider (FOS), galaktooligosakkarider (GOS), inulin, laktulose og pektin avledet syrlige oligosakkarider (AOS) (9). Disse er strukturelt forskjellige fra HMO, men det tyder på at visse mikser av syntetiserte prebiotika, eksempelvis GOS:FOS i en 9:1 ratio, har lignende egenskaper som HMO (Figur 1) (8). Studier viser at tilsetning av syntetisert prebiotika til morsmelkerstatning er trygt, har gunstig effekt på mikrobiotaen og kan redusere utvikling av atopisk dermatitt, allergi, eksem og astma (7, 9). I Norge er det godkjent å tilsette prebiotika til barnematprodukter som barnegrøt, morsmelkerstatning eller tilskuddsblanding. Flere industrifremstilte morsmelkerstatninger, også for de til bruk ved kumelkproteinallergi, blir derfor nå tilsatt prebiotika (10).

Figur 1. Eksempel på oppbygning av forskjellige typer prebiotika; (a) et HMO med forgrenet struktur som inneholder β1-3 og β1-6 bindinger som ikke kan spaltes av menneskets fordøyelsesenzymer. (b) et galaktooligosakkarid og (c) et fruktooligosakkarid med lineære strukturer, som inneholder bindingene β2-1, β1-4 og β1-6, som heller ikke kan spaltes av menneskets fordøyelsesenzymer (8,11).

Probiotika er levende mikroorganismer som gir helsegevinst hos mennesket når de administreres i tilstrekkelige mengder (2). Den terapeutiske effekten av probiotika avhenger av en rekke faktorer som type bakteriestamme, bakterieart, dosering, administreringsvarighet og studiepopulasjon (10). Det finnes mellom 500-1000 forskjellige bakteriearter i menneskekroppen. Det er derfor utfordrende å finne evidens for hvilken dosering og type probiotika som er trygg å administrere og gir helsemessig gevinst (7, 12-14). Bifidobacterium og Lactobacillus, er bakteriearter som oftest er blitt brukt som probiotikakomponent i kliniske studier innen pediatrien (5, 15). I frykt for negative helseeffekter ved tilførsel av levende mikroorganismer til barns umodne og formbare mikrobiota, er det i dag ikke lov å tilsette probiotika til industrifremstilte barnematprodukter i Norge (12, 13).

Synbiotika beskriver et produkt som inneholder både prebiotika og probiotika, hvor prebiotikaen favoriserer den probiotiske komponenten (2). Studier tyder på at synbiotika har en større effekt på moduleringen av mikrobiota, enn tilførsel av prebiotika og probiotika alene (2). Da det ikke er lov å tilsette probiotika til barnematprodukter i Norge, er det heller ikke lovlig å tilsette synbiotika. I andre land, blant annet Sverige, er dette lovlig og det finnes morsmelkerstatninger som inneholder synbiotika på det kommersielle markedet.

Vekst og toleranse

Forstyrrelser i utviklingen av mikrobiotaen kan bidra til livs- og generasjonslange negative konsekvenser for vekst og utvikling (4). ESPGHAN publiserte i 2011 en litteraturstudie som inkluderte 46 studier omhandlende tilskudd av probiotika (n=20), prebiotika (n=23) og synbiotika (n=3) til barn. De konkluderte med at probiotika og prebiotika ikke vekket sikkerhetsbekymringer med tanke på alvorlige bivirkninger og vekst, men at det var manglende evidens for rutinemessig bruk (15). Etter 2011 er det publisert flere kliniske studier, som tyder på at synbiotika gir normal vekst og tolereres godt både hos friske og allergiske barn. En klinisk studie fra 2014 randomiserte 115 friske barn i alderen 0-3 år, til å motta en aminosyrebasert morsmelkerstatning (AME) med eller uten synbiotika i 16 uker. Prebiotikamiksen bestod av FOS, langkjedet inulin og AOS, hvor formålet var å etterligne funksjonen av HMO. Bifidobacterium breve M-16-V, som opprinnelig var isolert fra feces til friske barn, ble brukt som probiotikakomponent. De så ingen forskjell mellom vekt-, lengde- og hodeomkretsutvikling eller i toleranseparameter mellom gruppene. Ingen av de alvorligste utilsiktede hendelsene ble tilskrevet morsmelkerstatningene. Frafallet i studien var derimot høyt (39 %). Forfatterne mente ikke dette skyldtes dårlig toleranse, men at deltakerne var friske og ikke hadde behov for AME, noe som førte til lavere motivasjon hos foreldrene til å gjennom-føre studien (3).

En klinisk studie som inkluderte 211 friske barn, viste lavere vekt- og lengdeutvikling hos barn som mottok en hydrolysert morsmelkerstatning med synbiotika i 13 uker (10). Synbiotikaen bestod av GOS, FOS og Bifidobacterium breve M-16-V. Denne forskjellen var kun signifikant ved "per protokoll" analysen, og ikke i "intention to treat" analysen. I tillegg hadde gruppen som mottok synbiotika signifikant høyere fødselsvekt ved baseline og deltakerfrafallet var høyt (33 %). Per protokoll analysen (n=102) oppnådde derfor ikke tilstrekkelig med statistisk styrke. Det var ingen forskjell mellom gruppene i antall utilsiktede hendelser.

Ytterligere kliniske studier, utført på barn med kumelkproteinallergi, viser tilsvarende resultater ved bruk av samme eller tilnærmet lik AME og synbiotika som førstnevnte studie (Tabell 1.) (3, 6, 16). AME tilsatt synbiotika ga normal vekst og førte ikke til alvorlige utilsiktede hendelser. Disse studiene hadde betydelig lavere deltakerfrafall, på henholdsvis 21 % og 18 %, som trolig skyldes at disse barna hadde behov for AME grunnet sin matvareallergi (3, 16,17). Det er også gjennomført studier hvor synbiotika er gitt som tilskudd ved kumelkproteinallergi. En liten klinisk studie (n=32) ga placebo eller synbiotikatilskudd bestående av; FOS og 7 forskjellige arter av Lactobacillus, Bifidobacterium og Streptococcus, i 3 måneder til morsmelkernærte barn med kumelkproteinallergi. Synbiotikagruppen hadde signifikant høyere vekt- og hodeomkretsutvikling sammenlignet med kontrollgruppen, men studien oppnådde ikke tilstrekkelig statistisk styrke (14).

Endring av mikrobiota

Mikrobiota hos friske morsmelkernærte barn er trolig gullstandarden, da den støtter optimal vekst, utvikling og helse i tidlig liv (2, 9, 10). Hos morsmelkernærte barn dominerer artene Bifidobacterium, Lactobacillus, og Bacteroides mikrobiotaen (2, 7, 9). Denne dominansen er assosiert med opprettholdelse av mucosabarrieren, aktivering av immunforsvaret samt regulering av bakteriell kolonisering og inflammasjon i tarmen (18). Hos barn som mottar morsmelkerstatning, både med og uten kumelkproteinallergi, sees det en mer mangfoldig mikrobiota, med lavere andel av Bifidobacterium og Lactobacillus og høyere andel av artene Clostridial, Enterococcal og E. coli. Denne mangfoldigheten er assosiert med redusert immunforsvar og økt risiko for infeksjon (3, 9, 16). ASSIGN studien, som var et multisenter studie, undersøkte om AME tilsatt synbiotika førte til at barn med ikke-IgE-mediert kumelkproteinallergi, utviklet en mikrobiota mer lik den som observeres hos morsmelkernærte friske barn (16). I studien ble 71 barn, yngre enn 13 måneder, randomisert til å motta AME med eller uten synbiotika i 8 uker, og eventuelt i 26 uker hvis foreldrene ønsket å fortsette. Feces fra en gruppe friske morsmelkernærte barn, ble brukt som referanse for normal utvikling av mikrobiota. Synbiotikaen bestod av Bifidobacterium breve M-16 V, inulin og FOS. Barna som fikk AME tilsatt synbiotika hadde en mikrobiotasammensetning og -utvikling likere de friske morsmelkernærte barna. De hadde signifikant høyere andel av Bifidobacteria (47.0 % versus 11.0 %) og lavere andel av Eubacterium rectal (ER)/Clostridium cocoids (CC) (13.7 % versus 23.6 %) i forhold til barna ernært med AME alene etter 26 uker (p < 0.001) (16,17, 19). Endringen var signifikant allerede fra uke 8 (17). Det var ingen forskjell i vekt eller utilsiktede hendelser. Det skal nevnes at det var dobbelt så mange i AME-gruppen, som i synbiotikagruppen, som var født ved hjelp av keisersnitt. Da fødselsmetoden keisersnitt kan være en faktor som påvirker mikrobiota "negativt", er dette en potensiell konfunder i studien (17). På den andre siden er en slik "positiv" endring, til en mer naturlig mikrobiota, ved supplering av prebiotika og/eller probiotika til morsmelkerstatning også observert i andre studier (6, 9, 19).

Klinisk betydning av synbiotika

Foreløpig eksisterer det få studier som viser hvilken klinisk betydning synbiotika har, og om det kan medføre til raskere toleranse av kumelkprotein (5). En liten klinisk studie rapporterte om potensielt økt toleranse av kumelkprotein ved å gi en hydrolysert morsmelkerstatning inneholdende probiotika i form av Lactobacillus rhamnosus GG i 12 måneder. Av de 12 deltakerne som fikk probiotika hadde fem oppnådd toleranse etter et år, sammenlignet med ingen i kontrollgruppen (n=7). Denne forskjellen var ikke signifikant (p=0.1). I tillegg var det manglende informasjon om beregning av statistisk styrke, pasientflyt og dobbelt så mange i probiotikagruppen var født vaginalt (20). Samme hovedforfatter har senere publisert en større (n=220) og lengre (36 måneder) klinisk studie, hvor de også inkluderte barn med kumelkproteinallergi og intervenerte med samme probiotika og morsmelkerstatningsprodukt (21). Resultatene viste redusert insidens av eksem, urtikaria, astma og rhinokonjunktivitt hos gruppen som mottok probiotika. Ingen av morsmelkerstatningene inneholdt prebiotika i disse to studiene, og det er derfor vanskelig å si hvilken betydning tilstedeværelsen av prebiotika ville hatt for endepunktene. ASSIGN studien rapporterte om færre tilfeller av øreinfeksjoner i synbiotikagruppen (0 % versus 20 %) (p=0,011). Forfatterne mente dette kunne tyde på at synbiotika også har en systemisk effekt utover å modifisere tarmmikrobiota (16). De så også mindre bruk av dermatologiske medisiner i gruppen som mottok synbiotika (p = 0,019). Burks et al. rapporterte om lavere bruk av antibakterielle medisiner til systemisk bruk som Amoxicillin (9 % versus 32 %) (p=0,049) i gruppen som mottok synbiotika (6). Flere av de nevnte studiene rapporterer også om at gruppene som mottok synbiotika hadde signifikant mer vandig/myk avføring, enn kontrollgruppene (3, 6, 10). Imidlertid er disse resultatene subgruppeanalyser og assosiasjonene er kun hypotesegenererende.

Utsatte grupper

Som nevnt tillates ikke probiotika og synbiotika i barnematprodukter i Norge, da man er usikker på om det er trygt. Dette gjelder spesielt utsatte grupper, som premature og kronisk syke barn, hvor man frykter utvikling av sepsis og antibiotikaresistente bakterier, samt hvilke langtidseffekter det kan ha på et barns "formbare" mikrobiota og fremtidige helse (12, 13). Presenterte studier ekskluderer barn med FV < 2500 g, GA < 37 uker og kronisk sykdom. Det har ikke lykkes å finne studier som undersøker effekten og toleransen av synbiotika gitt til disse utsatte gruppene, hvor det også foreligger kumelkproteinallergi. I likhet med barn med kumelkproteinallergi, har premature barn ofte forskjellig mikrobiotasammensetning og utvikling sammenlignet med terminfødte barn (7, 18). En systematisk litteraturstudie fra 2019 konkluderte med at tilførselen av Bifidobacterium arter til barn med FV < 1500 g forebygget utvikling av nektrotiserende enterokolitt. Spesielt så de at arten Bifidobacterium lactis var lovende. Ingen av studiene rapporterte om alvorlige utilsiktede hendelser knyttet til gitt probiotika (18). En annet systematisk litteraturstudie med samme formål, som også inkluderte probiotika fra andre slekter en Bifidobacterium, rapporterte om samme assosiasjoner (22).

Konklusjon

Forskningen presentert i denne artikkelen tyder på at kumelkproteinfri morsmelkerstatning tilsatt visse typer synbiotikamikser ikke gir anledning til sikkerhetsmessige bekymringer, tolereres godt og gir normal vekstutvikling hos små barn. Det virker også som at synbiotika kan modulere en dysbiotisk mikrobiota, som det rapporteres om ved kumelkproteinallergi, til å ligne den som sees hos friske morsmelkernærte barn. Samtidig er det utfordrende å samle tilstrekkelig med evidens om hvilken mengde og type synbiotika som er den mest gunstige i forskjellige situasjoner. Dataene tyder imidlertid på at FOS, GOS, AOS og inulin, samt arter av Bifidobacteria og Lactobacillus er trygt å gi til både friske og allergiske barn. Det foreligger i dag flere kliniske studier på korttidseffekten, men langtidseffekten og den kliniske betydningen av bruk av synbiotika er fortsatt lite undersøkt. Kun fremtidige studier vil kunne besvare dette. Men en ting er sikkert, og det er at vi kommer til å høre mer om hvilken betydning synbiotika har for en rekke sykdommer, og kanskje blir det en del av fremtidens mer proaktive måte å behandle kumelkproteinallergi på.

Tabell 1. Oversikt over type eksponering, varighet og signifikante utfall for RCT- studiene i denne artikkelen

Studier

Eksponering

Varighet

Utfall

 

Type melk

Type prebiotika og probiotika (intervensjon)

 

Vekst (vekt-, lengde- og HO-utvikling)

 

Mikrobiota

(feal konsentrasjon)

Toleranse og klinisk betydning

Harvey et al. 2012 (3)

Studie 1

 

AME

FOS, langkjedet inulin og AOS.

Bifidobacterium breve M-16-V 1.47 x 109 CFU/100 ml

16 uker

Normal vekstutvikling.

Ingen forskjell mellom gruppene.

 

-

Mykere og mer gulaktig/brunfarget avføring i intervensjons–gruppen

Abrahamse-Berkeceld et al. 2016 (10)

HME

GOS og FOS. Bifidobacterium breve M-16-V 1.3 x 109 CFU/100 ml

13 uker

 

 

 

 

Lavere vekt- og HO-utvikling i Intervensjons–gruppen Kun i PP-analysen. Ingen forskjell i lengdeutvikling.

Økt bifidobacteria og redusert C.lituseburense/ C. histolyticum og C.coccoides/ E.rectale i intervensjons–gruppen

Mykere avføring i intervensjons–gruppen

Burkes et al. 2012

(6)

AME

FOS/ langkjedet inulin og AOS.

Bifidobacterium breve M-16-V 1.47 x 109 CFU/100 ml

16 uker

Normal vekstutvikling.

Ingen forskjell mellom gruppene.

Økt bifidobacteria og redusert mengde C.histolyticum og C.coccoides/ E.rectale

i intervensjons–gruppen

Flere tilfeller av diaré, lavere insidens av infeksjoner og mindre bruk av antibakterielle medisiner i intervensjons–gruppen.

Fox et al. 2019

(16)

AME

FOS/langkjedet inulin. Bifidobacterium breve M-16 V 1.47 x 109 CFU/100 ml formel)

8-26 uker

Normal vekstutvikling.

Ingen forskjell mellom gruppene

Økt bifidobacteria og redusert C.coccoides/ E.rectale i intervensjons–gruppen

Færre tilfeller av øreinfeksjoner og bruk av dermatologiske medisiner i intervensjons–gruppen.

Ahanchian et al. 2014 (14)

Morsmelk + diett fri for kumelk

 

FOS. 7 arter av Lactobacillus, Bifidobacterium og Streptococcus. Total konsentrasjon 1.0 x 1012 CFU/100 ml)

12 uker

Høyere vekt- og HO-utvikling i intervensjons–gruppen. Ingen forskjell i lengdeutvikling.

 

-

Ingen forskjell i tilfeller av oppkast, diaré eller kolikk symptomer.

Canani et al. 2016

(21)

HME

Lactobacillus rhamnosus GG 4.5 x 107-8.5 x 107 CFU/g pulver

12 mnd.

 

-

Økt Roseburia, Coprococcus og Balutia i intervensjons–gruppen

Økt toleranse (hurtigere) av kumelkprotein i intervensjons–gruppen.

Canani et al. 2016

(22)

HME

Lactobacillus rhamnosus GG 4.5 x 107-8.5 x 107 CFU/g pulver

36 mnd.

 

-

 

-

Redusert insidens av eksem, urtikaria, astma, rhinokonjunktivitt og hurtigere økt toleranse for kumelkprotein i intervensjons–gruppen.

AME: aminosyrebasert morsmelkerstatning, HME: hydrolysert morsmelkerstatning, FOS: fruktooligosakkarider, GOS: galaktooligosakkarider, AOS: pektin avledet syrlige oligosakkarider (AOS), CFU: koloni-dannede enheter.

Finansieringskilde:Forfatter har mottatt finansiell støtte fra Nutricia AS.

Interessekonflikt:Ingen.

Referanser

  1. Nwaru BI, Hickstein L, Panesar SS et al. Prevalence of common food allergies in Europe: a systematic review and meta-analysis. European journal of allergy and clinical immunology. 2019; 69: 992-1007.

  2. Fox AT, Bird JA, Fiocchi AC, et al. The potential for pre-, pro- and synbiotics in the management of infants at risk of cow's milk allergy or with cow's milk allergy: An exploration of the rationale, available evidence and remaining questions. World Allergy Organization Journal. 2019; 12:1-6.

  3. Harvey BM, Langford JE, Harthoorn LF, et al. Effects on growth and tolerance and hypoallergenicity of an amino acid–based formula with synbiotics. International Pediatric Research Foundation, Inc. 2012; 75: 343-351.

  4. Robertson RC, Manges AR, Finlay BB, Prendergast AJ. The Human Microbiome and Child Growth – First 1000 Days and Beyond. Trends in Microbiology. 2019; 27: 131-147.

  5. Vandenplas Y. Prevention and Management of Cow`s Milk Allergy in Non-Exclusively Breastfed Infants. Nutrients. 2017; 9: 1-15.

  6. Burks AW, Harthoorn LF, Van Ampting MTJ, et al. Synbiotics-supplemented amino acid-based formula supports adequate growth in cow’s milk allergic infants. Pediatric Allergy and Immunology. 2015; 26: 316–322.

  7. Wopereis H, Oozeer R, Knipping K, et al. The first thousand days – intestinal microbiology of early life: establishing a symbiosis. Pediatric Allergy and Immunology. 2014; 25: 428–438.

  8. McKeen S, Young W, Mullaney J, et al. Infant Complementary Feeding of Prebiotics for the Microbiome and Immunity. Nutrients. 2019; 11: 1-22.

  9. Ahern GJ, Hennessy AA, Ryan CA, et al. Advances in Infant Formula Science. Annual Review of Food Science and Technology. 2019; 10:75–102.

  10. Abrahamse-Berkeveld M, Alles M, Franke-Beckmann E, et al. Infant formula containing galacto-and fructo-oligosaccharides and Bifidobacterium breve M-16V supports adequate growth and tolerance in healthy infants in a randomised, controlled, double-blind, prospective, multicentre study. Journal of Nutritional Science. 2016; 5:1-13.

  11. Zivkovic AM og Daniela Barile D. Bovine Milk as a Source of Functional Oligosaccharides for Improving Human Health

  12. Lassen J, Narvhus J, Yazdankhah S, Grahek-Ogden D. Assessment of infant formula and follow-on formula supplemented with Lactobacillus fermentum CECT5716. Norwegian Scientific Committee for Food Safety (VKM). 2014; 13/106.

  13. Halvorsen R, Narvhus J, Lassen J, et al. Assessment of benefits and risks of probiotics in processed cereal-based baby foods. Bifidobacterium lactis Bb12. Norwegian Scientific Committee for Food Safety (VKM). 2010;17: 8/107-33.

  14. Ahanchian H, Nouri Z, Jafari SA, et al. Synbiotics in Children with Cow's Milk Allergy: A Randomized Controlled Trial. Iran J Pediatr. 2014; 24: 29-34.

  15. Braegger C, Chmielewska A, Decsi T, et al. Supplementation of Infant Formula with Probiotics and/or Prebiotics: A Systematic Review and Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN. 2011;52: 238–250.

  16. Fox AT, Wopereis H, Van Ampting MTJ, et al. A specific synbiotic‑containing amino acid‑based formula in dietary management of cow’s milk allergy: a randomized controlled trial. Clin Transl Allergy. 2019; 5:1-11.

  17. Candy DCA, Van Ampting MTJ, Nijhuis MMO, et al. A synbiotic-containing amino-acid-based formula improves gut microbiota in non-IgE-mediated allergic infants. International Pediatric Research Foundation, Inc. 2018; 83: 677-686.

  18. Hagen PC, Skelley JW. Efficacy of Bifidobacterium Species in Prevention of Necrotizing Enterocolitis in Very-Low Birth Weight Infants. A Systematic Review. J Pediatr Pharmacol Ther. 2019; 24:10–15.

  19. Wopereis H, Van Ampting MTJ, Cetinyurek-Yavuz A,Slump R, et al. A specific synbiotic‑containing amino acid‑based formula restores gut microbiota in non‑IgE mediated cow’s milk allergic infants: a randomized controlled trial. Clin Transl Allergy. 2019; 27:1-13.

  20. Canani RB, Sangwan N, Stefka AT, et al. Lactobacillus rhamnosus GG-supplemented formula expands butyrate-producing bacterial strains in food allergic infants. The ISME Journal. 2016; 10: 742-750.

  21. Canani RB, Costanzo MD, Bedogni GB, et al. Extensively hydrolyzed casein formula containing Lactobacillus rhamnosus GG reduces the occurrence of other allergic manifestations in children with cow’s milk allergy: 3-year randomized controlled trial. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2016; 139: 1906-1913.

  22. Aceti A, Gori D, Barone G, et al. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants: systematic review and meta-analysis. Italian Journal of Pediatrics. 2015; 41:1-20.