Alternative dietter: Tro, håp og vitenskap

Ønsket om å spise «riktig» og få en sunn kropp er utbredt. Mange velger derfor å følge bestemte dietter for helsens skyld, selv om dietter ofte blir ansett som negative av helsepersonell og fagfolk. Men hvilke konsekvenser kan dagens populære dietter ha for den enkelte og for folkehelsen? Hvordan bør vi forholde oss til dem?

Artikkelen er basert på forfatternes kapittel «Alternative dietter» i læreboken Samfunnsernæring (Universitetsforlaget, 2019). Gjengitt med tillatelse fra forlaget.

Innledning

Ordet «diett» kommer fra det greske ordet diaita. I antikkens Hellas omfattet dette mer enn kosthold, men også fysisk aktivitet, luft og miljø – det vi i dag vil kalle livsstil eller livsførsel. På norsk forbindes «diett» som regel med «kur» eller et midlertidig begrenset kosthold for vektnedgang eller en medisinsk tilstand. Det engelske «diet» kan bety både det sistnevnte og det vi på norsk kaller kosthold, slik som en «Mediterranean diet». Vi vil her konsentrere oss om den dagligdagse forståelsen av ordet diett, det vil si et «regime» som har et helserelatert eller ideologisk formål, men som ikke er i overensstemmelse med offisielle norske kostråd. Noen slike alternative dietter kalles også «motedietter», som er dietter som vokser raskt i popularitet i en kort periode.

Begrepet «motedietter» kan gi inntrykk av noe som er moderne, men mange er egentlig gamle dietter som stadig vender tilbake i mer eller mindre ny innpakning (1). Mange dietter som har vært populære opp gjennom historien har oppstått ved at en syk eller overvektig person, ikke sjelden en lege, prøver ut en diett på seg selv med suksess, markedsfører den så for pasientene sine og senere: hele verden (2).

Dietter kan beskrives ut fra hvilke matvarer de inneholder eller ekskluderer, men også etter deres motiver, det vil si om de er helsemessige eller ideologiske. Alternative dietter er som regel en del av en større livsstilstilnærming, dvs. at kostrådene også er koblet til flere «leveregler», for eksempel fysisk aktivitet.

Som regel har de et svakt eller manglende vitenskapelig belegg. Dersom dokumentasjonen for diettens positive effekt øker, kan slike dietter imidlertid bli mer allment aksepterte med tiden. En kan ikke utelukke at det som i dag er «alternativt» kan inngå i aksepterte, etablerte kostråd i fremtiden. Tidligere kunne for eksempel plantebaserte og fiberrike dietter bli sett på som det rene kvakksalveri, som da den sveitsiske legen Bircher-Benner (oppfinneren av müsli) tidlig på 1900-tallet hevdet at en slik kost var viktig for tarmfloraen. Det var først da en rekke epidemiologiske studier viste at vegetarianere hadde betydelig lavere risiko for flere av våre vanligste livsstilssykdommer på 1980- og 1990-tallet, at oppfatningen endret seg.

Hvem går på diett?

Det finnes noe data på hvor mange nordmenn som i undersøkelsesøyeblikket slanker seg (3, 4), men svært lite kunnskap om andelen som lever på såkalt alternative dietter. Salget av bøker om alternative dietter har i perioder vært skyhøyt, men dette gir ikke kunnskap om hvor mange som følger dem i praksis. Undersøkelser av folks interesse for kosthold og dietter kan gi en viss pekepinn. En SIFO-undersøkelse fra 2012 indikerte at syv av ti nordmenn var helt eller delvis enig i påstanden «Jeg er meget interessert i å spise sunt»; kvinner var mer interessert enn menn (5). Samtidig hadde én av tre gått på diett eller spist spesielle matvarer for å gå ned i vekt eller forbedre helsen. Gruppene som var mest interessert i sunnhet og slanking fulgte i større grad spesifikke dietter. To av ti var ganske eller svært interessert i lavkarbo-/høyfett-dietter. Bugge (5) påpeker også at «listen over nei-mat og nei-ingredienser synes å ha blitt stadig lengre». Hun konkluderer med at folks kosthold i økende grad ser ut til «å være styrt av kropps- og helseangst».

En større studie fra USA med et representativt utvalg estimerte at 7,5 prosent av befolkningen hadde gått på en eller flere spesialdietter en gang i løpet av livet, mens 3 prosent hadde gjort det i løpet av det siste året (6). I denne undersøkelsen var imidlertid kun et fåtall spesifikke dietter inkludert i definisjonen på «spesialdiett»; vegetarkost og Atkinsdietten var mest brukt. Personer som hadde gått på diett var oftere middelaldrende, hvite kvinner; de var også mer tilbøyelige til å ha eller ha hatt hjertesykdom eller pre-diabetes, men også depresjon og fobier. Om lag like mange hadde fått dietter anbefalt av en lege som fra familie eller venner. Internett var den mest brukte kilden til informasjon.

Å følge en diett er ikke lenger noe som bare foregår i «ytterpunktene» av samfunnet; takket være uendelig tilgang til informasjon og påvirkning gjennom internett og sosiale media er mange av de alternative diettene blitt «allemannseie». I januar 2018 var de mest populære bøkene om dietter og vektreduksjon på Amazon.com om blant annet ketogen diett (se definisjon nedenfor), «Whole30» (som utelukker blant annet bearbeidet mat, kornvarer, meieriprodukter og sukker i 30 dager) og «rensende» kurer. En av årets mest solgte bøker i Norge i 2020, «Omstart 30» av Berit Nordstrand, er i samme kategori som «Whole30». Det ser ut til at mange populære dietter i dag er forkledd bak begreper som "velvære", «ren mat» («clean eating»), «detox» («utrensning») og faste, mens færre bøker for tiden tituleres med «diett».

Målt etter Google-søk har vegan- eller vegetardietter, etterfulgt av glutenfri diett, lavkarbo-, ketogene-, paleo-, lavfett- og høyproteindietter, vært de mest populære de siste 15 årene (7). Lavkarbodietter har vært særlig etterspurt i Norden (Figur 1).

Figur 1 Hyppigste dietter oppsøkt på Google i europeiske land fra 2004 til 2019. Basert på Kamiǹski et al. (7). Data manglet for blant annet Danmark, Island og Tsjekkia.

I motsetning til typiske motedietter er et vegetarkosthold i seg selv ikke en kortvarig kur som skal hjelpe mot spesifikke problemer. Vegetarianisme og veganisme er i utgangspunktet en livsstil, til og med anerkjent som et livssyn av Likestillings- og diskrimineringsombudet. Helsedirektoratet anerkjenner et sunt og variert vegetarisk kosthold. Et sunt vegetarkosthold er også ett av flere anbefalte kostholdsmønstre i kostråd og retningslinjer fra en rekke land (8).

I kjølvannet av klima- og miljøkrisen vi nå er inne i, blir et annet begrep brukt stadig hyppigere: plantebasert kost. Dette er ikke nødvendigvis en ren vegetarkost, snarere en fleksibel kost med mest plantemat og eventuelt melk og meieriprodukter, og noe kjøtt og fisk innimellom. Kjøttforbruket har gått noe ned de siste årene (9) og det er ikke utenkelig at engasjementet rundt kosthold og bærekraft er en forklaring (av flere) på dette.

Hvorfor appellerer dietter?

Dagens forbrukere blir i stor grad holdt personlig ansvarlig for å ha god helse, en sunn livsstil og et bevisst forhold til sitt eget kosthold. Det daglige påtrykket av informasjon om mat og helse kan bidra til engstelse eller frykt hos enkelte, og stimulere til å ta grep og eksperimentere (i mangel på ernæringskompetente fagfolk) med sitt kosthold. Folks forestillinger om hva som er et sunt kosthold er komplekse, og knyttet til deres egne liv og erfaringer. Denne «personlige kunnskapen» kan overstyre eksperters anbefalinger, særlig dersom ekspertenes anbefalinger oppleves som diffuse eller motstridende. For noen blir motstridende råd fra eksperter og media om kosthold en barriere for å følge offisielle kostråd.

Ifølge William T. Jarvis appellerer alternative dietter både til menneskers frykt for aldring, sykdom og død, og håp. Flere dietter ligner på trossystemer, hvor mat deles inn i «rent» og «urent» (1). I noen tilfeller kan dietter være nærmest som religiøse handlinger, eller kulter (1,10). Personer som vier mye av sin tid til dietter og spesialkost har ofte helseplager, men føler seg lite forstått av det etablerte helsevesenet. Noen kan også ha en grunnleggende mistillit til moderne medisinsk vitenskap og praksis, eller anser det som "unaturlig". Dietter kan bli en identitetsmarkør, statussymbol og en vei til selvrealisering – kostholdet blir et middel for å oppnå sine mål i livet (10).

For noen dekker kanskje en diett et spirituelt behov, eller at religionen eller den filosofiske overbygningen man lever etter pålegger en å sette sammen kosten på en spesiell måte. Dietter kommer med normer, regler og ritualer, noe man til tider kan føle et behov for i vår individualiserte verden hvor den enkeltes ansvar for egen helse fremheves (5, 10).

Bugge viser videre til at mange av nåtidens populære dietter kan sees på som en kritikk mot industri og moderne matproduksjon og er preget av en vektlegging av såkalt ren og naturlig mat (3). De tegner et rosemalt bilde av fortiden hvor tilsynelatende ingen var overvektige eller syke.

Aktuelle eksempler

Vi vil i de følgende avsnittene gi en kort beskrivelse av et utvalg populære dietter som er relativt utbredte når dette skrives, med fokus på de overordnete diettprinsippene. Hensikten er ikke å fastslå hvorvidt diettene er gode eller dårlige, men vi vil drøfte kritisk enkelte av argumentene.

Lavkarbo-/høyfett-dietter

Det finnes flere former for lavkarbodietter som varierer i grad av karbohydratrestriksjon og innholdet av fett og protein. I ordets videste forstand kan en lavkarbodiett være en diett med lavere andel karbohydrater enn de offisielle anbefalingene (45-60 E%). Med en slik definisjon kan man faktisk si at de fleste nordmenn har et lavkarbokosthold (11). Andre definerer lavkarbodietter som dietter med mindre enn 100-130 gram karbohydrater, som anses som et minimum for å opprettholde kroppens glykogenlagre. En såkalt LCHF-diett («Low-Carbohydrate, High-Fat») har et mer restriktivt karbohydratinnhold (20-50 gram per dag, eller mindre enn 10 E%) til fordel for en høy andel fett. Sistnevnte kalles også ketogene dietter.

Karbohydratfattige og/eller fettrike dietter har vært populære i en årrekke, flere varianter har kommet og gått. En bok ved navn ”Spis fett, bli slank” ble for eksempel utgitt i Norge i 1958. Nesten 100 år tidligere hadde engelskmannen William Banting utgitt en populær bok om hvordan han slanket seg ved hjelp av restriksjon av stivelse og sukker, men et rikelig inntak av kjøtt. I moderne tid har en av de mest etablerte vært Atkins-dietten, oppkalt etter den amerikanske legen Robert Atkins, som publiserte sin «Dr. Atkins Diet Revolution» i 1972. Men prinsippene bak var selv da hverken nye eller revolusjonerende.

Ifølge Atkins og mange andre talsmenn for lavkarbodietter kan ikke fedme forklares bare av «kalorier inn og ut», men av for høye insulinnivåer i blodet som en følge av et høyt karbohydratinntak. Dette fører, ifølge Atkins, til både økt fettlagring og økt appetitt. Et lavt karbohydratinntak vil på den annen side ha "metabolske fordeler" ved å senke insulinnivåene og sette kroppen i ketose (økt produksjon av ketonlegemer, som er produkter fra nedbrytingen av fett). Atkins erkjente riktignok at et høyt kaloriinntak kan føre til vektøkning, men kun dersom man spiser både mye karbohydrater og fett (12).

Dietten var i begynnelsen preget av rødt kjøtt og egg, men dette har blitt moderert i nyere utgaver. Den anbefaler heller ikke ubegrenset med fett og protein, men eksempelvis tre egg per dag, ca. 100 gram ost og én porsjon kjøtt eller fisk til hvert måltid. Ettersom mange karbohydratrike matvarer også er rike på fett (pizza, kjeks og kaker, sjokolade m.m.), vil ikke nødvendigvis det absolutte fettinntaket (i gram) bli spesielt mye høyere enn i et typisk kosthold, selv om energiandelen fra fett er høy. Atkins hevdet også selv at dietten ikke var spesielt fettrik på lang sikt (12).

Atkins-dietten kan kategoriseres som en ketogen diett, som er en spesielt restriktiv form for lavkarbodiett. Som ved faste, resulterer karbohydratrestriksjon og et høyt fettinntak i produksjon av ketonlegemer fordi fettsyrer oksideres. Ketonlegemene blir brukt som energikilde i stedet for glukose. Dietter blir som regel definert som ketogene dersom karbohydratinntaket er mellom 20-50 gram per dag.

En kjent og populær norsk talsperson for «LCHF»-dietter er legen Sofie Hexeberg som hadde en bestselger i 2010 og 2011 (13). På samme måte som Atkins anbefaler Hexeberg et inntak av så lite som 20-30 gram karbohydrater i startfasen, for så å øke inntaket til 80-100 gram, men erkjenner at behovet er individuelt. For personer med KMI over 30, diabetes eller insulinresistens anbefales et ketogent kosthold med maksimalt 20-40 gram karbohydrater. Utover vektproblemer anbefales lavkarbodietten ved blant annet høyt blodtrykk, ME, fordøyelsesproblemer, uren hud, smerter, eksem, søvnproblemer og humørsvingninger. Begrunnelsen for dette er for det meste erfaringsbasert.

Undersøkelser viser at alle populære dietter innebærer et energiunderskudd, noe som trolig forklarer de få forskjellene på vekttap mellom diettene. Energiinntaket i typiske lavkarbodietter har eksempelvis vært estimert til 1000-1500 kcal, basert på dagsmenyer (14, 15), og personer som følger slike dietter reduserer energiinntaket betydelig, selv om de ikke nødvendigvis teller kalorier.

Lavglykemiske dietter

Mens lavkarbodietter innebærer en reduksjon av det absolutte inntaket av karbohydrater, fokuserer andre dietter på type karbohydrater. Glykemiske karbohydrater er i hovedsak monosakkarider, disakkarider og stivelse. Glykemisk indeks (GI) betegner matvarers blodsukkerøkende effekt sammenliknet med tilsvarende mengde glukose eller loff. Matvarer med høyere GI gir dermed en høyere blodsukkerstigning og en høyere insulinutskillelse. Av karbohydratrike matvarer med lav GI kan havregryn, belgvekster og grønnsaker med lite stivelse nevnes. Loff, corn flakes, poteter og hvit ris er eksempler på matvarer med høy GI. Proteiner, fett og kostfiber reduserer blodsukkerstigningen under et måltid.

I Norge ble «lav GI-dietter», eller lavglykemiske dietter, en del av befolkningens bevissthet gjennom blant annet «Montignac-dietten» (som lokket med både rødvin og sjokolade!), «GI-revolusjonen» og ikke minst den norske legen Fedon Lindberg, tidlig på 2000-tallet. Andre eksempler på dietter som bruker GI-konseptet er «Sone»- og «South Beach»-diettene.

Selv om noen typiske «ur-norske» matvarer, som poteter og brunost, klassifiseres som høy-GI-matvarer, er ikke et lavglykemisk kosthold nødvendigvis uforenlig med de offisielle kostrådene. Et redusert inntak av fine kornvarer og generelt «raske karbohydrater», til fordel for fullkorn, er ønskelig i et helseperspektiv, og kan således være en positiv «bivirkning» av slike dietter. Ved karbohydratrike dietter vil det å erstatte høyglykemiske med lavglykemiske karbohydratkilder være gunstig (16). Blodsukkerbelastningen avhenger også av matvarenes kvantitative karbohydratinnhold; lavglykemiske dietter er derfor også som regel moderate lavkarbodietter. Verdens Helseorganisasjon har anerkjent GI som et nyttig verktøy i valget av karbohydratrike matvarer, men ikke som en eneste sunnhetsindikator (17).

Periodisk faste/energirestriksjon

Enkelte dietter fokuserer mindre på kostens ernæringsmessige sammensetning, men mer på når man bør spise og ikke spise. Mennesker i en rekke kulturer har praktisert faste i tusener av år av helsemessige eller spirituelle grunner, og dette vekker fortsatt interesse. Det finnes flere populariserte varianter av dietter som innebærer periodisk faste, eller periodisk energirestriksjon, hvor man veksler mellom perioder med delvis faste og normal kost. Én diett som slo gjennom i Norge i 2013 og 2014 var 5:2-dietten, som skulle få kiloene til «å rase av» og til og med forlenge livet. På 5:2-dietten skal man spise normalt i fem dager i uken og redusere inntaket til bare 5-600 kalorier i to dager. Andre tilnærminger innebærer kalorirestriksjon annenhver dag, eller fullstendig faste i 12-16 timer per dag.

Paleolittisk kosthold («steinalderdietter»)

Flere populære dietter fremmer en såkalt paleolittisk («paleo») livsstil (populært kalt «steinalderdiett»). Grunntanken her er at mennesket er «designet» eller evolusjonært tilpasset til å spise bestemte typer mat, nærmere bestemt mat som var tilgjengelige for våre jeger-sanker-forfedre før jordbruksrevolusjonen startet for rundt 10 000 år siden. De 10 000 årene med jordbruk antas å være for kort tid til at menneskeheten kan ha blitt genetisk tilpasset blant annet korn og melk. «Steinaldermaten» skal på den annen side være «i pakt» med våre gener (18). Dette prinsippet brukes for øvrig også som et argument for flere lavkarbo-dietter, deriblant Atkinsdietten.

Hvorvidt det finnes noen evolusjonært sett «riktig» diett for mennesker er imidlertid omdiskutert, og mange har påpekt aspekter ved de populariserte «paleo-diettene» som motsies av både antropologiske data og evolusjonbiologi (19). Menneskets evolusjon stanset heller ikke for rundt 10 000 år siden. Forekomsten av gunstige genvarianter kan endre seg raskt fra generasjon til generasjon, og menneskets genom er trolig sterkt påvirket av kultur. Utviklingen av laktosetoleranse i samspill med kvegdrift i både Europa, Asia og Afrika, er et godt eksempel på rask evolusjon.

Hvilke matvarer som er genuint «steinalder»-mat og ikke kan også diskuteres. Geografiske variasjoner i mattilgangen må ha vært store. Det har vært funnet tegn på at dyrking av korn forekom i Afrika for mer enn 100 000 år siden, altså i steinalderen (20). Men selv om steinaldermenneskene skulle hatt et kosthold uten korn og melk, er ikke mennesker nødvendigvis best tilpasset et slikt kosthold: en matvare er ikke avhengig av genetisk tilpasning for å kunne spises eller være bra for helsen (21, 22). Innholdet i de populariserte diettene varierer også mye; mens noen ekskluderer både melkeprodukter, kornprodukter, stivelsesrike rotgrønnsaker, belgvekster og nøtter, godtar andre nøtter, melkeprodukter fra «gressfôrete» kyr eller økologiske produkter.

Et lite antall små, kliniske studier indikerer at et «paleolittisk» kosthold kan være effektivt for blant annet vekttap og metabolske risikofaktorer (se avsnittet «Dietter og vektreduksjon»). Hvorvidt dette skyldesdietten i seg selv er imidlertid problematisk å fastslå da studiene enten har vært ukontrollerte eller konfundert av kalorirestriksjon og andre faktorer.

Detox-kurer og pH-dietter

Ordet «detox», eller utrensning, går igjen i flere dietter, og detox-dietter finnes i mange varianter. De fleste er kortvarige og involverer blant annet store mengder juice eller kun fersk frukt og grønt. “Spis deg glad”-dietten, som var populær i Norge på 1980- og 90-tallet, fremhevet eksempelvis «avgifting», eller det å skille ut giftstoffer, for å gå ned i vekt. Dietten gikk ut på å spise mye frukt og grønt, da det er vannholdig mat som skiller ut giftstoffer, men man måtte også kombinere matvarer på bestemte måter for ikke å blande proteinrike- og karbohydratrike matvarer – for eksempel ikke biff og potet samtidig, eller frukt på slutten av et måltid.

Detox-dietter bygger på ideer om såkalt «autointoksikasjon», at vi blir forgiftet innenfra av avfallsprodukter («toksiner») fra fordøyelsen av mat, en doktrine som også rådet i antikkens Egypt og Hellas. Dersom man renset ut tarmene, kunne man ifølge denne forestillingen bli kvitt sykdom, noe økt forståelse av anatomi og fysiologi kunne avvise fra starten utover 1900-tallet (23). Lever, nyrer, enzymer med mer tar seg av ”avfallsstoffer” meget effektivt med mindre man har nyresvikt eller er tungmetallforgiftet. Matrester setter seg heller ikke fast i tarmveggene; tarmen renser seg selv og tarmcellene brytes ned og skiftes ut ofte. Tankene lever likevel fortsatt i visse alternativ-medisinske filosofier. Noen mener vi dessuten blir «forgiftet» av miljøgifter, tilsetningsstoffer, gluten, vaksiner eller andre moderne eksponeringer.

Såkalte pH-dietter, eller syre/base-dietter, baserer seg på sin side på at sykdom og plager skyldes for mye syre i kroppen, en idé som har vært jevnlig tilbakevendende siden den amerikanske legen William Hays bøker på 1920-tallet. Med bakgrunn i syre-base-tabeller for matvarer hevdet han at et måltid kan ha en syredannende eller basedannende effekt på kroppen avhengig av hvordan den er sammensatt. Ved enkle beregninger kan hver matvare kategoriseres som syre- eller basedannende. Generelt blir da kjøtt, fisk, egg og kornvarer syredannende og grønnsaker, frukt, melk og kaffe basedannende.

Kroppen har et avansert buffersystem (der lunger, blod og nyrer samarbeider) for å håndtere både syre- og baseoverskudd slik at blod-pH holder seg stabilt. Kostens bidrag til syrer og baser er lite sammenliknet med den endogene tilførselen. Derfor regnes denne teorien i dag som en faglig kuriositet.

Dietter og vektreduksjon

Vektreduksjon er en vanlig motivasjon til å gå på diett. En rekke av de alternative diettene har vært testet i intervensjonsstudier og resultatene publisert i vitenskapelige tidsskrifter. Det har vært mest interesse for betydningen av makronæringsstoffer, noe mange dietter som nevnt fokuserer på (se tabell 1).

Tabell 1. Fordeling av makronæringsstoffer i ulike dietter

Karbohydrat (E%)

Fett (E%)

Protein (E%)

Offisielle anbefalinger (NNR)

25-40

45-60

10-20

Type diett

Eksempel

Fettfattig

Ornish, Pritikin, McDougall

Under 10

Over 75

15

Lavkarbo

Atkins/LCHF

60

5-20 (20-100 g)

20-35

Paleo

40

30

30

Sone-dietten

30

40

30

Balansert

Grete Roede

Som NNR

Som NNR

Som NNR

Weight Watchers

20-35

ca. 50

10-35

DASH

27

55-60

18

Middelhavskosthold

30-40

40-50

16

Lav GI (f.eks "GI-revolusjonen")

ca. 30

ca. 50

ca. 20

Johnston og medarbeidere gjorde en metaanalyse av 48 randomiserte kontrollerte studier på dietter med 6-12 måneders varighet (26). Totalt 11 spesifikke, kommersielle dietter ble inkludert, hhv. lavkarbodietter (ca. 40 E% karbohydrater, f.eks. Atkins-dietten), balanserte dietter (f.eks. Weight Watchers (et gruppebasert program med fokus på kalorier)) og fettfattige dietter (ca. 20 E% fett, f.eks. Ornish-dietten). Alle dietter medførte vekttap, men lavkarbo- og lavfettdietter ga noe større vekttap enn de balanserte diettene. Gjennomsnittlig vekttap etter 12 måneder var 7,3 kg ved både lavkarbo- og lavfettdietter. Forfatterne konkluderer med at enhver diett som en pasient vil kunne etterleve kan anbefales. Det har også vært hevdet at dietter med lav GI er gunstig for vektreduksjon, men at det gir et større vekttap en andre dietter er ikke dokumentert. Heller ikke ketogene dietter har vist seg å ha en spesiell fordel for vektreduksjon sammenliknet med andre kalorireduserte dietter, på lengre sikt (28).

Strengt talt kan slike studier imidlertid bare påvise effekten av å gi råd om ulike dietter. Deltakernes evne til å følge planen vil med andre ord ha stor betydning for resultatet. For noen kan det være mer praktisk å utelukke store kategorier av mat enn å fokusere på kalorier som man ikke kan se. Det kan også være enklere å forholde seg til enn råd om å spise litt mindre av alt.

Selv om litteraturen klart viser at alle dietter gir et vekttap, er det påfallende hvor beskjedne vekttap som rapporteres i kontrollerte studier. Så lite som 5 % vekttap er forbundet med klinisk relevant reduksjon i risiko for følgesykdommer av fedme, men de fleste ønsker å gå ned mer (29). Reklamer for dietter viser ofte til suksesshistorier fra enkeltpersoner som har lyktes med dramatiske vekttap, men analyser av slike ”vitnesbyrd” viser ikke overraskende at de ikke er representative for det som oppnås i praksis (30). Kliniske studier har vist at periodisk faste/energirestriksjon har en like stor vektreduserende effekt som et daglig, mindre restriktivt kaloriunderskudd, men det finnes få langtidsstudier (31). Effekter på generell helse er ukjent, selv om påstander om forebygging av alt fra demens til kreft florerer, basert på prekliniske studier. I de fleste studier er det et like stort frafall av deltakere som går på periodisk faste-diett som på typiske kalorireduserte dietter, noe som tyder på at de ikke er enklere å følge. En av de største randomiserte kontrollerte studiene av en 5:2-lignende diett ble utført i Norge av Tine Sundfør og medarbeidere med 112 personer med overvekt (32). Etter ett år var resultatene på vekttap og kardiovaskulære risikofaktorer like gunstige med både 5:2-dietten og med kontinuerlig energirestriksjon. De som fulgte “klassisk” energirestriksjon rapporterte imidlertid noe mer positive ernæringsmessige endringer i kostholdet, med for eksempel et høyere inntak av frukt og grønnsaker og mindre sukker (33).

Det har vært publisert noen kliniske studier av et «paleolittisk» kosthold for vektreduksjon og metabolske risikofaktorer. Lindeberg og medarbeidere sammenliknet et paleolittisk-lignende kosthold med et middelhavslignende kosthold. I denne studien gikk deltakerne ned like mye i vekt i begge grupper, men paleo-gruppen opplevde større reduksjon i livvidde og bedre glukosetoleranse, muligens fordi deltakerne reduserte energiinntaket med 25 prosent mer enn kontrollgruppen (34). Et paleolittisk kosthold ble også sammenliknet med et kosthold basert på de nordiske næringsstoffanbefalingene i en større toårig studie blant kvinner med fedme (35). Den fant et større tap av vekt og kroppsfett i gruppen som fulgte den paleolittiske dietten, men forskjellen mellom gruppene var ikke signifikant etter 24 måneder.

Vi kunne gått inn på en rekke andre slankedietter: banandietten, grapefruktdietten, iskremdietten, Halleluja-dietten, Dolly Parton-dietten (som ikke har noe med Dolly Parton å gjøre), Rikshospitalets diett (som ikke har noe med Rikshospitalet å gjøre), flyvertinnedietten, potetdietten (nylig popularisert gjennom sosiale media) og mange ulike juice-dietter. Alle «virker» via samme mekanisme; et begrenset matvareutvalg og lite variasjon, noe som gir et monotont kosthold og til syvende og sist et lavere kaloriinntak.

Dietter og sykdom

Ingen av de populære kommersielle diettene har vært testet i kliniske studier med «harde» endepunkter, som hjerte- og karsykdom eller død. Enkelte motedietter, deriblant «Blodtypedietten» eller «pH»-dietter, hevdes å kunne forebygge og kurere kreft og flere andre sykdommer, men slike påstander er foreløpig ikke støttet av vitenskapelig litteratur (36, 37). Noen observasjonsstudier har funnet at personer med et lavt karbohydratinntak har høyere dødelighet eller risiko for hjerte- og karsykdom; det må påpekes at disse menneskene ikke nødvendigvis fulgte bestemte dietter eller bevisst begrenset karbohydratinntaket.

Faste, med etterfølgende individuelt tilpasset vegetarisk kosthold, ble testet på revmatikere i en randomisert, kontrollert norsk studie på 1980-tallet (38). Intervensjonsgruppen hadde signifikant bedring av en rekke subjektive symptomer og også flere objektive markører viste endring ett år etter forsøksstart (39). Vegetarisk kost blir fortsatt ikke ansett som en behandlingsform av leddgikt innen medisinen, men det blir heller ikke lengre advart mot det for dem som vil prøve.

Kliniske studier av intensiv livsstilsintervensjon med en meget fettfattig, vegetarisk diett, men også røykeslutt, stressmestring og fysisk aktivitet, har funnet tegn til mindre aterosklerose, den vanligste underliggende årsaken til hjerte- og karsykdom, men den isolerte effekten av dietten er ukjent (40, 41)

Enkelte hevder som nevnt at bestemte dietter, matvarer og vitaminer kan kurere kreft, og fraråder konvensjonell behandling som kjemoterapi. Mer enn en tredjedel av kreftpasienter i Norge benytter seg av alternativ behandling, slik som kosttilskudd og naturmidler (42). «Kreftdietter» er alt fra veganske (f.eks. rå mat og Gerson-terapi (som inkluderer både juice, kosttilskudd og klystér)) til ketogene dietter; til dels basert på ikke-vitenskapelige og religiøse ideer (43). Såkalt «ortomolekylære» terapier inkluderer megadoser med vitaminer som vitamin C, til tross for negative resultater i randomiserte kontrollerte studier (44). Kreftpasienter som bruker alternativ fremfor konvensjonell behandling har betydelig økt dødelighet (45). I én klinisk studie hadde pasienter med bukspyttkjertelkreft som ble satt på Gerson-dietten en median overlevelse på 4 måneder, mot 14 måneder blant de som fikk konvensjonell behandling (46).

Ernæringsmessige aspekter

Selv om det er naturlig å være opptatt av om en diett «virker» eller ikke, er det et viktigere spørsmål om dietten er ernæringsmessig forsvarlig. Særlig ved slankedietter, som innebærer et redusert energiinntak over lengre tid, vil valg av næringstette matvarer være kritisk. Et ”balansert” kosthold, med en moderat mengde fett og karbohydrater, vil være egnet til å sikre tilstrekkelig inntak av ikke-energigivende næringsstoffer, men det er ingen garanti dersom man velger mye ”tomme” kalorier.

Analyser av personer på ulike slankedietter har vist at svært karbohydratfattige dietter er knyttet til et lavere inntak av mikronæringsstoffer som tiamin, folsyre, vitamin C, jern og magnesium enn anbefalt (47-50). I mange dietter anbefales imidlertid også kosttilskudd med vitaminer og mineraler. Et typisk, norsk gjennomsnittskosthold er vel å merke heller ikke helt i tråd med de nasjonale kostrådene.

Ifølge beregninger av dagsmenyer kan lavkarbo-/høyfett-dietter gi for lite vitamin A og E, tiamin, vitamin B6, folat, magnesium, kalsium, kalium og kostfiber (14, 51). Samtidig vil slike dietter ofte ha mer mettet fett enn offisielt anbefalt. De kommer åpenbart til kort i forhold til anbefalt inntak av fullkorn, frukt og kjøtt, i noen tilfeller også grønnsaker. På den annen side vil et lavkarbokosthold være positivt med tanke på et lavt inntak av sukkerholdig mat og drikke. Det er likevel mulig å innta de anbefalte mengdene av både fullkorn, frukt og grønt og samtidig ha et relativt karbohydratfattig (under 100 g) kosthold (52). Et svært fettfattig kosthold vil gi mindre fettløselige vitaminer samt lite vitamin B12 dersom inntaket av magre meieriprodukter eller magert kjøtt også er lavt. Kalsium og vitamin D har vist seg å være mangelfullt i de fleste populære dietter (51, 53).

Et velbalansert vegetarisk kosthold er sunnere enn den gjennomsnittlige norske kosten, og vegetarianere har også færre kardiovaskulære risikofaktorer. Potensielle utfordringer i vegetariske kosthold er et tilstrekkelig inntak av vitamin B12, vitamin D, kalsium, jern, sink, jod samt langkjedete omega-3-fettsyrer (EPA og DHA). Dette er generelt et mindre problem for vegetarianere som spiser meieriprodukter og/eller egg (eller fisk) enn for veganere. Et variert inntak av flere ulike plantebaserte proteinkilder daglig, som belgvekster, kornvarer og nøtter, er viktig for et tilstrekkelig inntak av essensielle aminosyrer. Vitamin B12 finnes så å si utelukkende i animalske matvarer og mikroorganismer, og må derfor inntas i form av tilskudd eller beriket mat (eksempelvis plantemelk) blant veganere. Vegetarianere/veganere har generelt lavere jernstatus enn andre, men forekomsten av jernmangelanemi er ikke høyere.

«Rå mat»-varianter av veganske dietter har også vært populært i nyere tid. I hovedsak handler disse om å unngå mat som er varmebehandlet til mer enn 42 grader C, begrunnet med at rå mat er «levende mat», mens varmebehandling ødelegger næringsstoffer, enzymer og matens «livskraft». Et kosthold med kun rå mat er forbundet med undervekt og tap av menstruasjon, trolig på grunn av lav energitilgjengelighet i rå mat (54, 55).

Paleo-/steinalderdietten kan ha et høyt innhold av vitaminer og mineraler, men ekskluderer fullkorn, belgvekster og magre meieriprodukter, som er forbundet med helsefordeler. En svensk studie fant at kvinner som fulgte paleo-dietten hadde økt risiko for jodmangel, trolig fordi dietten utelukket meieriprodukter og bordsalt, som er to av de viktigste kildene til jod i det svenske kostholdet (56). Et økt fiskeinntak kompenserte ikke for dette.

Gravide og barn er spesielt sårbare for restriktive dietter. Med god kunnskap om ernæring og kosthold kan det gå bra, ikke minst fordi det i dag er rikelig litteratur med dyktige fagfolk som gir veiledning på forskjellige nettsider. For eksempel har Helsenorge.no fine sider om vegetarisk kosthold. Men, litteraturen har også skrekkeksempler på at uten nok kunnskap kan det gå riktig galt (57, 58).

Flere likhetstrekk

Selv om dietter har varierende fordelinger av makronæringsstoffer og matvaregrupper, har de kanskje flere likheter enn forventet. Både lav- og høy-karbodietter, fra Atkins til vegandietter, er "karbohydrat-selektive", med et begrenset innhold av raffinert stivelse, tilsatt sukker og «ultra-bearbeidet» mat (59). Andre fellestrekk er fremheving av hele plantematvarer, magre proteinkilder (deriblant fisk) og vektlegging av fettkvaliteten i kostholdet

Noen utvilsomme fordeler ved de fleste alternative diettene vi har omtalt er fraværet av «junk food», eller «tomme kalorier» med mye tilsatt sukker, mettet fett og salt. Dersom man vektlegger frukt og grønnsaker, belgvekster, nøtter, fullkornsprodukter, melk og melkeprodukter, eventuelt fisk, magert kjøtt og egg, vil den også være næringstett og rik på fiber. Ofte anbefales også kilder til sunne fettsyrer, slik som olivenolje og avocado.

For mange vil derfor en alternativ diett innebære at de spiser sunnere enn før, med mer frukt og grønnsaker i kostholdet. Utfordringen er å skille de velfunderte rådene fra de pseudovitenskapelige.

Betydning for samfunnsernæringen?

I hvilken grad påvirker utbredelsen av alternative, populære dietter folkehelsen? Det kan tenkes at noe av utviklingen i befolkningens kosthold kan tilskrives dietter, men det mangler direkte empirisk grunnlag for å hevde dette.

I 2014, mot slutten av en «lavkarbo-bølge», oppga 45 prosent av norske kvinner og 29 prosent av norske menn at de prøvde å begrense inntaket av karbohydratrike produkter. En annen undersøkelse fant at rundt 1 av 4 hadde forsøkt å gå på en LCHF-diett i løpet av siste år (3). Også mellom 2009 og 2011 kunne man se en økning i andelen av befolkningen som ville begrense inntaket av karbohydrater, mens færre ville begrense inntaket av fett. Dette tyder på at slike dietter kan ha stor påvirkning på hele samfunnets kosthold, ikke bare hos de som bevisst går på diett (3).

Konsekvensene for folkehelsen generelt er uvisst, men med utgangspunkt i den store interessen for LCHF-dietter i Sverige predikerte Björck og medarbeidere en økende dødelighet av hjertesykdom som en følge av et økende inntak av mettet fett i befolkningen (60). Slike dietter har også blitt implisert i økende kolesterolnivåer i den svenske befolkningen (61).

Råd til forbrukere om dietter

En rasjonell holdning til dietter krever kjennskap til ulike typer evidens og kunnskap om ernæringsvitenskapens metodiske begrensninger. Fagpersoner har et ansvar for å spre korrekt, evidensbasert informasjon om kosthold og ernæring. Man kan imidlertid ikke forvente at det å aktivt gå ut og motsi myter eller ikke-vitenskapelig baserte dietter vil overbevise alle til å forkaste dem. Kommunikasjonen bør konsentrere seg om det vi positivt vet og om dokumenterte løsninger, slik at folks opplevde behov for å vende seg mot ekstreme dietter reduseres.

Den amerikanske foreningen Academy of Nutrition and Dietetics (62) oppfordrer forbrukere til å være skeptiske overfor

  • Råd som lover raske løsninger

  • Skremmende advarsler om farer ved enkeltprodukter eller dietter

  • Påstander som høres for gode ut til å være sanne

  • Enkle konklusjoner fra en kompleks studie

  • Anbefalinger basert på en enkeltstudie

  • Dramatiske utsagn som er avkreftet av respektable vitenskapelige organisasjoner

  • Lister med «gode» og «dårlige» matvarer

  • Anbefalinger som gis for å selge et produkt

  • Anbefalinger basert på ikke-fagfellevurderte studier

  • Anbefalinger basert på studier som ignorerer forskjeller mellom individer eller grupper

Konklusjon

De fleste dietter kjennetegnes av en vektlegging av plantebaserte matvarer og en avvisning av «ferdigmat» og ulike typer bearbeiding, noe som i seg selv ikke er uforenlig med offisielle kostråd. Noen kan imidlertid kalles pseudovitenskapelige, med et skinn av seriøsitet og autoritet utad, og påstås å kunne forebygge og kurere en rekke spesifikke fysiske og psykiske lidelser. Alternative dietter kan på den måten, med eller uten hensikt, bidra til å undergrave evidensbaserte kostråd og behandlinger og de vitenskapelige prosessene som ligger bak dem.

Som nevnt bør man ydmykt erkjenne at tidens tann kan gi aspekter ved alternative dietter rett. Fortidens tilhengere av fiberrikt, vegetarisk kost ble lenge utstøtt og latterliggjort som fanatikere. Man må derfor forholde seg til alternative dietter med en grunnleggende skeptisk, men ikke kynisk, holdning.

Ernæringsforskeren Victor Herbert foreslo følgende tre spørsmål en bør stille seg for å vurdere en behandling eller diett (63): Har metoden vært objektivt og etterprøvbart demonstrert blant mennesker i fagfellevurdert litteratur å være 1) mer effektiv enn det å gjøre ingenting? 2) like trygg som å gjøre ingenting? eller 3) potensielt mer nyttig enn skadelig?

En bør videre vurdere om en diett har mulige fordeler og lite risiko, mulige fordeler og mulig risiko; ingen fordeler, men ingen risiko; eller ingen fordeler og mulig risiko (43). Bare de som tilhører førstnevnte gruppe bør anbefales.

Referanser

  1. Jarvis WT. Food faddism, cultism, and quackery. Annu Rev Nutr. 1983;3:35-52.

  2. Foxcroft L. Calories & corsets: a history of dieting over 2000 years. London: Profile Books; 2011.

  3. Bugge AB. Mat, måltider og moral - Hvordan spise rett og riktig. Oslo: SIFO; 2015.

  4. Eik-Nes T, Romild U, Guzey I, et al. Women's weight and disordered eating in a large Norwegian community sample: the Nord-Trondelag Health Study (HUNT). BMJ Open. 2015;5(10):e008125.

  5. Bugge AB. Spis deg sunn, sterk, slank, skjønn, smart, sexy... Finnes en diett for alt? Oslo: SIFO; 2012.

  6. Leung B, Lauche R, Leach M, et al. Special diets in modern America: Analysis of the 2012 National Health Interview Survey data. Nutr Health. 2017:260106017732719.

  7. Kamínski M et al. Global and local diet popularity rankings, their secular trends, and seasonal variation in Google Trends data. Nutrition. 2020;79-80:110759.

  8. Melina V, Craig W, Levin S. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Vegetarian Diets. J Acad Nutr Diet. 2016;116(2):1970-80.

  9. Animalia. Kjøttets tilstand 2020. Status i norsk kjøtt- og eggproduksjon. Oslo: Animalia; 2020.

  10. Nordby PA. “Levende mat for levende mennesker”: En religionshistorisk analyse av supermatfenomenet i Norge [Masteroppgave]. Oslo: Universitetet i Oslo; 2014.

  11. Totland TH, Melnæs BK, Lundberg-Hallén N, et al. Norkost 3: En landsomfattende kostholdsundersøkelse blant menn og kvinner i Norge i alderen 18-70 år. Oslo: Helsedirektoratet; 2012.

  12. Atkins RC. Dr. Atkins New Diet Revolution. London: Vermilion; 2003.

  13. Hexeberg S. Frisk med lavkarbo: Nytt liv med riktig mat. Oslo: Cappelen Damm; 2010.

  14. Freedman MR, King J, Kennedy E. Popular diets: a scientific review. Obes Res. 2001;9 Suppl 1:1S-40S.

  15. Yunsheng MA, Pagoto SL, Griffith JA, et al. A Dietary Quality Comparison of Popular Weight-Loss Plans. J Am Diet Assoc. 2007;107(10):1786-91.

  16. Brand-Miller JC. Glycemic load and chronic disease. Nutr Rev. 2003;61(5):S49-55.

  17. Mann J, Cummings JH, Englyst HN, et al. FAO/WHO scientific update on carbohydrates in human nutrition: conclusions. Eur J Clin Nutr. 2007;61 Suppl 1:S132-7.

  18. Eaton SB, Konner M. Paleolithic nutrition. A consideration of its nature and current implications. N Engl J Med. 1985;312(5):283-9.

  19. Meltzer HM, Haugen M, Haavardsholm KC, et al. Blodtypedietten – visjonær vitenskap eller tull? Tidsskr Nor Legeforen. 2002;122:1402-5.

  20. Mercader J. Mozambican grass seed consumption during the Middle Stone Age. Science. 2009;326(5960):1680-3.

  21. Milton K. Back to basics: why foods of wild primates have relevance for modern human health. Nutrition. 2000;15(7-8):480-483.

  22. Zuk M. Paleofantasy : what evolution really tells us about sex, diet, and how we live. New York: W.W. Norton & Company; 2013.

  23. Ernst E. Colonic irrigation and the theory of autointoxication: a triumph of ignorance over science. J Clin Gastroenterol. 1997;24(4):196-98.

  24. Anton SD, Hida A, Heekin K, Sowalsky K, Karabetian C, Mutchie H, et al. Effects of Popular Diets without Specific Calorie Targets on Weight Loss Outcomes: Systematic Review of Findings from Clinical Trials. Nutrients. 2017;9(8).

  25. Snorgaard O, Poulsen GM, Andersen HK, Astrup A. Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2017;5(1):e000354.

  26. Johnston BC, Kanters S, Bandayrel K, Wu P, Naji F, Siemieniuk RA, et al. Comparison of weight loss among named diet programs in overweight and obese adults: a meta-analysis. JAMA. 2014;312(9):923-33.

  27. Vakil RM, Doshi RS, Mehta AK, Chaudhry ZW, Jacobs DK, Lee CJ, et al. Direct comparisons of commercial weight-loss programs on weight, waist circumference, and blood pressure: a systematic review. BMC Public Health. 2016;16:460.

  28. Mansoor N, Vinknes KJ, Veierod MB, Retterstol K. Effects of low-carbohydrate diets v. low-fat diets on body weight and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr. 2016;115(3):466-79.

  29. Foster GD, Wadden TA, Phelan S, Sarwer DB, Sanderson RS. Obese patients' perceptions of treatment outcomes and the factors that influence them. Arch Intern Med. 2001;161(17):2133-9.

  30. Vakil RM, Chaudhry ZW, Doshi RS, Clark JM, Gudzune KA. Commercial Programs' Online Weight-Loss Claims Compared to Results from Randomized Controlled Trials. Obesity. 2017;25(11):1885-93.

  31. Davis CS, Clarke RE, Coulter SN et al. Intermittent energy restriction and weight loss: a systematic review. Eur J Clin Nutr. 2016;70(3):292-9.

  32. Sundfør TM, Svendsen M, Tonstad S. Effect of intermittent versus continuous energy restriction on weight loss, maintenance and cardiometabolic risk: A randomized 1-year trial. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2018;28(7):698-706.

  33. Sundfør TM, Tonstad S, Svendsen M. Effects of intermittent versus continuous energy restriction for weight loss on diet quality and eating behavior. A randomized trial. Eur J Clin Nutr. 2019;73(7):1006-14.

  34. Lindeberg S, Jonsson T, Granfeldt Y et al. A Palaeolithic diet improves glucose tolerance more than a Mediterranean-like diet in individuals with ischaemic heart disease. Diabetologia. 2007;50(9):1795-807.

  35. Mellberg C, Sandberg S, Ryberg M et al. Long-term effects of a Palaeolithic-type diet in obese postmenopausal women: a 2-year randomized trial. Eur J Clin Nutr. 2014;68(3):350-7.

  36. Cusack L, De Buck E, Compernolle V, Vandekerckhove P. Blood type diets lack supporting evidence: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2013;98(1):99-104.

  37. Fenton TR, Huang T. Systematic review of the association between dietary acid load, alkaline water and cancer. BMJ Open. 2016;6(6):e010438.

  38. Kjeldsen-Kragh J, Haugen M, Borchgrevink CF et al. Controlled trial of fasting and one-year vegetarian diet in rheumatoid arthritis. Lancet. 1991;338(8772):899-902.

  39. Kjeldsen-Kragh J, Mellbye OJ, Haugen M, et al. Changes in laboratory variables in rheumatoid arthritis patients during a trial of fasting and one-year vegetarian diet. Scand J Rheumatol. 1995;24(2):85-93.

  40. Ornish D, Brown SE, Scherwitz LW et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The Lifestyle Heart Trial. Lancet. 1990;336(8708):129-33.

  41. Ornish D, Scherwitz LW, Billings JH et al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA. 1998;280(23):2001-7.

  42. Kristoffersen AE, Norheim AJ, Fønnebø VM. Complementary and Alternative Medicine Use among Norwegian Cancer Survivors: Gender-Specific Prevalence and Associations for Use. Evid Based Complement Alternat Med. 2013;2013:318781.

  43. Huebner J, Marienfeld S, Abbenhardt C, Ulrich C, Muenstedt K, Micke O, et al. Counseling patients on cancer diets: a review of the literature and recommendations for clinical practice. Anticancer Res. 2014;34(1):39-48.

  44. Cassileth BR. The social implications of questionable cancer therapies. Cancer. 1989;63(7):1247-50.

  45. Johnson SB, Park HS, Gross CP, Yu JB. Use of Alternative Medicine for Cancer and Its Impact on Survival. J Natl Cancer Inst. 2018;110(1).

  46. Chabot JA, Tsai WY, Fine RL et al. Pancreatic proteolytic enzyme therapy compared with gemcitabine-based chemotherapy for the treatment of pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2010;28(12):2058-63.

  47. Brehm BJ, Seeley RJ, Daniels SR, D'Alessio DA. A randomized trial comparing a very low carbohydrate diet and a calorie-restricted low fat diet on body weight and cardiovascular risk factors in healthy women. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(4):1617-23.

  48. Gardner CD, Kim S, Bersamin A, Dopler-Nelson M, Otten J, Oelrich B, et al. Micronutrient quality of weight-loss diets that focus on macronutrients: results from the A TO Z study. Am J Clin Nutr. 2010;92(2):304-12.

  49. Miller BV, Bertino JS, Reed RG et al. An evaluation of the atkins' diet. Metab Syndr Relat Disord. 2003;1(4):299-309.

  50. Truby H, Hiscutt R, Herriot AM et al. Commercial weight loss diets meet nutrient requirements in free living adults over 8 weeks: a randomised controlled weight loss trial. Nutr J. 2008;7:25.

  51. Engel MG, Kern HJ, Brenna JT, Mitmesser SH. Micronutrient Gaps in Three Commercial Weight-Loss Diet Plans. Nutrients. 2018;10(1).

  52. Nasjonalt råd for ernæring. Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer: metodologi og vitenskapelig kunnskapsgrunnlag. Oslo: Helsedirektoratet; 2011.

  53. Calton JB. Prevalence of micronutrient deficiency in popular diet plans. J Int Soc Sports Nutr. 2010;7:24.

  54. Carmody RN, Weintraub GS, Wrangham RW. Energetic consequences of thermal and nonthermal food processing. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011;108(48):19199-203.

  55. Koebnick C, Strassner C, Hoffmann I, Leitzmann C. Consequences of a long-term raw food diet on body weight and menstruation: results of a questionnaire survey. Ann Nutr Metab. 1999;43(2):69-79.

  56. Manousou S, Stal M, Larsson C, Mellberg C, Lindahl B, Eggertsen R, et al. A Paleolithic-type diet results in iodine deficiency: a 2-year randomized trial in postmenopausal obese women. Eur J Clin Nutr. 2018;72(1):124-9.

  57. Dagnelie PC, van Staveren WA, Vergote FJ, Dingjan PG, van den Berg H, Hautvast JG. Increased risk of vitamin B-12 and iron deficiency in infants on macrobiotic diets. Am J Clin Nutr. 1989;50(4):818-24.

  58. Dwyer JT, Dietz WH, Jr., Hass G, Suskind R. Risk of nutritional rickets among vegetarian children. Am J Dis Child. 1979;133(2):134-40.

  59. Katz DL, Meller S. Can we say what diet is best for health? Annu Rev Public Health. 2014;35:83-103.

  60. Björck L, Rosengren A, Winkvist A, Capewell S, Adiels M, Bandosz P, et al. Changes in Dietary Fat Intake and Projections for Coronary Heart Disease Mortality in Sweden: A Simulation Study. PLoS One. 2016;11(8):e0160474.

  61. Johansson I, Nilsson LM, Stegmayr B, Boman K, Hallmans G, Winkvist A. Associations among 25-year trends in diet, cholesterol and BMI from 140,000 observations in men and women in Northern Sweden. Nutr J. 2012;11:40.

  62. Ayoob K-T, Duyff RL, Quagliani D. Position of the American Dietetic Association: Food and Nutrition Misinformation. J Acad Nutr Diet. 2002;102(2):260-66.

  63. Herbert V. Unproven (questionable) dietary and nutritional methods in cancer prevention and treatment. Cancer. 1986;58(8 Suppl):1930-41.