Pasientkasus Fra Gastropoliklinikken

En kvinne i 40-årene med kronisk forstoppelse

Poliklinikk for utredning av cøliaki og matintoleranse er et nystartet tilbud ved Lovisenberg Diakonale Sykehus (LDS) som finansieres av Raskere Tilbake. Poliklinikken tar pasienter fra Helse Sør-Øst med diagnosen IBS eller andre uspesifikke fordøyelsesplager.

Mari B. Eskerud
Mari B. Eskerud

Klinisk ernæringsfyiolog, Lovisenberg Diakonale Sykehus

image

FODMAP-diett er nå anbefalt behandling ved IBS i britiske NICE-guidelines.

Foto: mkldesigns shutterstock.com

Målet med behandlingen er at pasientene skal få kunnskap om hvilke matvarer som gir symptomer hos dem. De skal oppleve større grad av kontroll over hvordan tarmen fungerer og kunne kontrollere det selv, i stedet for at magen kontrollerer dem. Dette opplever vi at de fleste får hjelp til, i større eller mindre grad.

Pasienten kom henvist fra fastlegen til konsultasjon med gastroenterolog ved poliklinikken i november 2015. Hun har vært plaget med forstoppelse, luftplager og smerter i 10-15 år. Hun forteller også om kvalme og oppkast når magesmertene blir for kraftige. Hun har også en refluksøsofagitt med god effekt av protonpumpehemmer, samt allergi og astma. Det tas allergipanel og ny gastroskopi for å utelukke eosinofil øsofagitt (EoE) og matallergier. Biopsier gir ingen holdepunkter for EoE og blodprøvene viser kun noe forhøyet total immunoglobulin E (IgE).

Hun har brukt linaklotid (Constella) i et års tid og har klar effekt av denne på forstoppelsen. Lege konkluderer med irritabel tarm med forstoppelse (IBS-C) og henviser videre til klinisk ernæringsfysiolog (kef) for kostbehandling.

Constella er et nylig godkjent legemiddel mot IBS med forstoppelse. Virkningen er lokalt i tarmen og fører til økt utskillelse av Cyclic guanosine monophosphate (cGMP) som reduserer smertefiberaktiviteten og øker utskillelsen av klorid og bikarbonad og dermed væske til tarmen. Vår erfaring er at pasientene enten har god effekt av Constella eller opplever kraftig diaré og dermed ikke kan bruke det

(1)
.

Ved første konsultasjon med kef forteller pasienten at hovedplagen hennes nå er luft, siden forstoppelsen og relaterte smerter er bedre med Constella. Men, livet hennes styres i stor grad av Constella. Hun må ta Constella 30 min før hun spiser frokost, for så å ha tid til at den skal virke så hun får gått på do før hun skal på jobb. Hun forteller at hun får et veldig lite vindu til dette der hun har «urge». Hvis hun ikke kommer seg på do akkurat da er det heller ikke mulig resten av dagen. Disse dagene har hun plager fra magen med luft og smerter i større grad enn ved fullstendig eller delvis tømming på morgenen. Dette morgenregimet bidrar til at pasienten føler seg sliten og har lite overskudd i hverdagen. Hun scorer høyt på gradering av mageplager, Irritabel Bowel Symdrome Symptom Severity Score (IBS-SSS) på 379 av 500. I tillegg til utmattelse Fatigue Impact Score (FIS) på 93 av 150.

image

På poliklinikken ved LDS benyttes skjemaene IBS-SSS og FIS ved hver konsultasjon gjennom behandlingsforløpet for å få et «standardisert mål» på hvordan pasienten har det.

Foto: Gajus, shutterstock.com

Vi benytter disse skjemaene ved hver konsultasjon gjennom behandlingsforløpet for å få et «standardisert mål» på hvordan pasienten har det. IBS-SSS er særlig nyttig retrospektivt fordi det er vanskelig å huske tilbake på hvordan magen fungerte for flere måneder siden. IBS-SSS score under 100 regnes som normalt. FIS benyttes fordi mange pasienter med IBS er utmattede og sykdommen påvirker livskvalitet i stor grad

(2)
.

Hun har forsøkt Fermentable Oligo-, Di-, Monosaccharides And Polyols (FODMAP)-diett på egenhånd og reagerer tydelig med økt luft spesielt på flere matvarer som eple, pære, rå løk, øl og vanlig brød. Hun synes dietten er krevende å følge og har kun hatt delvis forbedring av symptomer. Hun har tidligere forsøkt glutenfri og laktosefri diett uten særlig effekt.

FODMAP-diett er nå anbefalt behandling ved IBS i de britiske retningslinjene: The National Institute for Health and Care Excellence (NICE)-guidelines

(2)
. Der anbefales det også at dietten gjennomføres under veiledning av kef (healthcare professional with expertise in dietary management). Evidensen for FODMAP-diett er dårligst ved IBS med forstoppelse og mange av disse pasientene opplever ikke tilstrekkelig bedring på dietten. Det er også vanskeligere å vurdere sammenhengen mellom matinntak og symptomer når forstoppelse er hovedproblemet fordi symptomene ofte ikke er like akutte og ubehaget er mer konstant. Ved diaré er det gjerne lettere å se sammenhengene utifra matdagbok.

Til første time har hun med kost- og symptomdagbok for to uker. Kostholdet hennes er regelmessig og sunt. Til frokost spiser hun hirse, vaniljeyoghurt, diverse frø inkludert loppefrø og bær. På formiddagen spiser hun ofte en Skyr. Til lunsj bruker hun surdeigsbrød av spelt med pålegg. På ettermiddagen ofte frukt, nøtter eller Nutrilett. Middagene er ofte sunne og hjemmelagede men hun spiser også ute av og til. Hun drikker kaffe, te, kullsyre av og til og litt vin i helgene. Hun bruker magnesiumtilskudd for å sette magen i gang.

Kost- og symptomdagboken hennes viser tydelig at hun har mindre symptomer når hun får tømt seg skikkelig på morgenen, men også ekstra luft og ubehag etter inntak av høy-FODMAP matvarer som aioli, Nutrilett-bar, Skyr og hveteprodukter.

Siden hun tydelig reagerer på en del høy-FODMAP matvarer blir hun anbefalt å følge FODMAP-diett skikkelig i fire uker til neste time, og får veiledning med tanke på matvarene hun spiser nå, og hvilke som bør byttes ut. Hun anbefales kjøleskapsgrøt av havre fremfor hirse og yoghurt.

Når hun kommer tilbake etter fire uker har hun hatt veldig god effekt av dietten, med mindre smerter og oppblåsthet. Avføringsmønsteret oppleves også bedre, selv om Constella er viktigste faktor for det. Hun har halvert score på gradering av mageplager, ned fra 379 til 182. Hun opplever noe mer plager fra øvre gastrointestinaltraktus, i form av gulping.

Hun har gjort en stor innsats for å unngå løk, hvitløk og laktose og har også unngått speltprodukter for sikkerhets skyld. Hun har heller spist riskaker, salat og glutenfri pasta. Hun synes dietten fungerer greit i hverdagen men er vanskelig når hun må spise utenfor hjemmet.

Hun anbefales å øke fiberinntaket sitt siden luftplagene nå er under kontroll samtidig som forstoppelsen/Constella fortsatt plager henne. Jeg anbefaler loppefrø/psyllium eller Vi-Siblin morgen og kveld i økende mengde

(3)
. Ved å svelle disse i væske over natten får hun enda bedre nytte av de magevennlige fiberene. Hun fortsetter med FODMAP-diett til neste time.

Det er ikke uvanlig at pasienter som har forsøkt FODMAP-diett på egenhånd uten effekt får effekt når de veiledes og forstår hvor nøye de må være med for eksempel løk og hvitløk. I NICE-guidelines anbefales det også at man begynner med å se på andre faktorer før diett, som måltidsmønster, sammensetning av måltider, nok drikke, begrenset kullsyre og koffein, mengde av frukt og grønnsaker samt å inkludere gode fiberkilder som havre. Denne pasienten hadde gode spisevaner i utgangspunktet, men hvis ikke dette er på plass er det ikke overraskende at mange ikke har særlig effekt av FODMAP-diett på egenhånd.

Ved neste time etter fire uker har hun sluttet med Constella og har et mye mer naturlig avføringsmønster. Nå går hun oftest på toalettet på morgenen, men kan også gå senere på ettermiddagen. Tidligere var hun avhengig av å «treffe urgen» på morgenen for å unngå plager resten av dagen, men nå kan hun like gjerne gå på toalettet igjen senere på dagen. Hun scorer nå 147 på IBS-SSS og 65 på FIS hvilket tilsvarer en reduksjon på henholdsvis 60 % og 30 %.

Hun spiser havregrøt med chia- og linfrø som har svellet i kjøleskap over natten til frokost, surdeigsbrød av spelt til lunsj og lav-FODMAP middagsmat. Skyr er byttet ut med gulrot og frukt på formiddagen og Nutrilett-baren på ettermiddagen med riskaker med pålegg. Hun knytter bedringen i avføringsmønster sterkest til endringen i frokosten, med mer løselig fiber enn tidligere. Etter en langhelg i utlandet der hun ikke tilrettela kosten merket hun at magen var treg noen dager men kom i gang raskt igjen når hverdagsrutinene kom på plass igjen.

Hun er veldig fornøyd med symptomnivået nå, og glad for at hun har et kosthold som hun vet fungerer og som hun kan gå tilbake til hvis hun skeier ut i en periode. Vi setter sammen opp en liste for provokasjon med ulike matvarer hun savner i kosten.

Vi anbefaler å provosere med en matvare i normal porsjon over 2-3 dager, for å få et så godt svar som mulig på om den matvaren gir økte symptomer. Det viktigste er å teste ut de matvarene pasienten savner mest i kostholdet.

Ved neste kontakt i august forteller hun at reintroduksjonen går ganske dårlig.

«Vårt fokus med behandlingen er at pasientene skal finne ut hvilke matvarer som gir symptomer, for så å velge selv hvor nøye de vil være med kosten i hverdagen.»

Hun har vært på ferie i Sør-Europa og spist uten å ta dietthensyn der, med noen symptomer uten at det er veldig plagsomt. Magen er ofte også bedre i perioder hun har fri, er mindre stresset og har tid til å gå på toalettet på morgenen. Avføringsmønsteret er fortsatt ganske regelmessig. Kontrollert provokasjon er veldig vanskelig for henne fordi symptomene kommer snikende og ikke rett etter måltid. Hun ønsker å fortsette å provosere nå som hverdagen er i gang igjen for å få flere svar. Men, hun tror nok kostholdet på sikt vil bli generelt FODMAP-redusert i hverdagene men med utskeielser i sosiale anledninger og lignende.

Provokasjon og reintroduksjon av ekskluderte matvarer er veldig viktig for å ikke leve på et for begrenset kosthold over tid. Man har også sett endringer i bakteriefloraen som følge av FODMAP diett

(4)
og langtidseffektene er ikke studert. Men, dette er vanskelig å gjennomføre både fordi man ikke ønsker å fremprovosere symptomer og fordi det er vanskelig å holde seg helt uten FODMAPs over så lang tid som provokasjonen tar. I tillegg kan det være krevende å tolke symptomene som også påvirkes av andre faktorer som fiberinntak, stress, fysisk aktivitet og lignende. Mange pasienter kommer også til oss etter å ha blitt symptomfrie på diett men trenger hjelp til å utvide kostholdet igjen.

Det er veldig forskjellig hvor streng diett den enkelte trenger for å bli symptomfrie. Derfor er det veldig nyttig å jobbe med en-til-en konsultasjoner slik vi gjør. Vårt fokus med behandlingen er at pasientene skal finne ut hvilke matvarer som gir symptomer, for så å velge selv hvor nøye de vil være med kosten i hverdagen. Som med all annen behandling må man veie bivirkningene (begrenset kosthold og sosiale utfordringer) mot virkningene (mindre mageplager og ofte mer energi). Vi opplever at de fleste pasientene er fornøyde med tilbudet her og spesielt med at plagene deres blir tatt på alvor. Det er ikke alle som har like stor nytte av kostholdsråd som denne pasienten, men de fleste har god nytte av å endre kostholdet i en mer magevennlig retning.

Kilder:

Felleskatalogen.no: Constella

Lind R et al, Chronic fatigue in patients with unexplained self-reported food hypersensitivity and irritable bowel syndrome: validation of a Norwegian translation of the Fatigue Impact Scale, Clinical and Experimental Gastroenterology, 2013

NICE Guideline CG66, Irritable Bowel Syndome in adults: diagnosis and management, updated 2015.

Eswaran S, Muir J, Chey W, Fiber and functional gastrointestinal disorders, Am J Gastroenterol 2013, 108:718-727

Staudacher HM et al, Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome, Journal of Nutrition, 2012