Folsyreberikning

Forslag om folsyreberiking skaper debatt

For- og motargumenter på banen etter ny europeisk studie

Erik Arnesen
Erik Arnesen

redaktør

image

Tilskudd av folsyre, et «moderne mirakel»?

Foto: Photographee.eu, shutterstock.com

Påvisningen av at tilskudd av folsyre (se tekstboks) forebygger nevralrørsdefekter som ryggmargsbrokk (spina bifida) har vært kalt den viktigste ernæringsvitenskapelige oppdagelsen fra de siste 40 årene

1
- til og med «et moderne mirakel»
2
. Dette ble foreslått så tidlig som på 1960-tallet, men den avgjørende dobbeltblinde, randomiserte kontrollerte studien, utført i sju land, ble publisert i 1991
3
. Den viste at unge kvinner som tok et 4 mg folsyretilskudd inntil 12. svangerskapsuke, med eller uten andre vitaminer, hadde 72 prosent lavere relativ risiko for å få barn med nevralrørsdefekter.

Folat er et essensielt vitamin (i B-vitamingruppen) som forekommer i sin naturlige form i lever, mørkegrønne bladgrønnsaker, kjøtt, fisk, fullkorn og belgvekster. Den syntetiske formen, folsyre (eller pteroylmonoglutaminsyre), er en mer kjemisk stabil og mer biologisk tilgjengelig forbindelse enn folat, og er det som finnes i kosttilskudd og berikede matvarer.

Tilskudd anbefales før graviditet

Folsyretilskudd har i Norge vært offisielt anbefalt kvinner som planlegger å bli gravide siden 1998

4
, men bare om lag én av fire følger denne anbefalingen
5
. Samme år ble beriking av kornvarer obligatorisk i USA og Canada, senere i flere titalls land, men ennå ikke i Europa. Beriking av brød ble ikke ansett som et egnet virkemiddel av Statens ernæringsråd i 1998, da mange menn ville fått mer enn anbefalt øvrig inntak4. I land hvor beriking av mel er obligatorisk har det vært observert redusert forekomst av nevralrørsdefekter
6
, men noen nedadgående trend vises ikke i Norge
7
.

Folsyreberiking i Europa?

I november i 2015 startet en debatt om folsyre i British Medical Journal (BMJ), etter at en undersøkelse fra 19 land viste at forekomsten av nevralrørsdefekter heller ikke har gått ned siden 1991 i andre europeiske land hvor folsyreberikning ikke er obligatorisk, men har vært stabil siden 2003

8
. Forfatterne konkluderte med at obligatorisk berikning av basismatvarer bør vurderes.

Som en kommentar til studien skriver forskere ved NIH i USA at berikning er dokumentert forebyggende for nevralrørsdefekter og folatmangel, mens andre fordeler er mer uklare når det gjelder andre fødselsskader, hjerte- og karsykdom og kreft. Én mulig negativ effekt er at folsyre i store doser (1 mg per dag) kan maskere vitamin B12-mangel og dermed forhindre eller utsette diagnose av irreversibel pernisiøs anemi. Forfatterne mener at dagens berikningsnivå i USA (140 µg per 100 gram mel og kornvarer) gir kvinner i risiko nok folsyre samtidig som andre ikke får for mye

9
.

På den annen side har store, kliniske studier antydet at tilskudd av B-vitaminer og folsyre kan gi økt risiko for blant annet hjerte- og karsykdom, tarmkreft og tidlig død

10
,
11
. Observasjonsstudier har også vekket hypoteser om at beriking med folsyre i kornvarer i land som USA og Chile har bidratt til økt insidens av tarmkreft
12
. Metaanalyser av randomiserte studier støtter imidlertid ikke alltid en årsakssammenheng
13
,
14
, men det skyldes kanskje for kort observasjonstid.

Grunn til skepsis?

Disse potensielle ulempene har fått andre til å uttrykke bekymring over anbefalingene fra NIH i BMJ. Helga Refsum, professor i molekylær ernæring ved Universitetet i Oslo, var medforfatter av en kritisk kommentar som påpeker at «det er uvanlig i medisin å hevde at en behandling er trygg bare fordi den er effektiv i å behandle eller forebygge en tilstand» (min oversettelse)

15
. En intervensjon må være trygg også for de som ikke har en fordel av den, men som likevel blir eksponert, skriver de. Ved obligatorisk beriking av kornprodukter vil flere hundre tusen europeere eksponeres for folsyre for hvert tilfelle av nevralrørsdefekter som forebygges. Noen av disse kan ta skade av det, kanskje spesielt eldre mennesker når det gjelder kognitiv funksjon, skriver de videre. De setter også spørsmålstegn ved om nytteverdien for forekomsten av nevralrørsdefekter faktisk vil være så stor som noen hevder, slik at balansen mellom nytte og risiko må vurderes nøye.

Disse bekymringene ble i sin tur senere imøtegått med at den obligatoriske berikingen i USA har ført til et gjennomsnittlig inntak av bare 200 µg folsyre per dag, mindre enn anbefalt daglig inntak. Argumentet for at høye doser av folsyre kan gi kognitive svekkelser hos eldre ble også betvilt med motargumenter som at personer med høye folatkonsentrasjoner i blodet kan ha økt risiko på grunn av ubehandlet vitamin B12-mangel, og ikke folsyreinntaket som sådan

16
.

Enten man vil ta parti med noen eller ikke, kan et besøk på BMJ.com anbefales for en lærerik og viktig debatt!

Referanseliste

Katan, M. B., Boekschoten, M V., Connor, W. E., Mensink, R. P., Seidell, J., Vessby, B. & Willett, W. Which are the greatest recent discoveries and the greatest future challenges in nutrition? Eur J Clin Nutr 2009;63(1):2-10.

Oakley, G. P. The Scientific Basis for Eliminating Folic Acid–Preventable Spina Bifida: A Modern Miracle from Epidemiology. Ann Epidemiol 2009;19(4):226-230.

MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: Results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet 1991;338(8760):131-7.

Anbefalinger og virkemidler for økt folatinntak blant kvinner i fertil alder. Rapport nr. 1/1998. Oslo: Statens ernæringsråd, 1998.

Vollset, E. Folat - Folattilskudd og svangerskap faktaark. Folkehelseinstituttet 05.11.2015. http://www.fhi.no/artikler/?id=51398 (01.05.2016).

Castillo-Lancellotti, C., Tur, J. A. & Uauy, R. Impact of folic acid fortification of flour on neural tube defects: a systematic review. Public Health Nutr 2013;16(05):901-11.

Medisinsk fødselsregister og abortregisteret. http://statistikkbank.fhi.no/mfr/ (01.05.2016).

Kohshnood, B., Loane, M., de Walle, H., Arriola, L., Addor, M-C., Barisic, I. et al. Long term trends in prevalence of neural tube defects in Europe: population based study. BMJ 2015;351:h5949.

Mills, J. L. & Dimopulous, A. Folic acid fortification in Europe? BMJ 2015;351:h6198.

Bønaa, K H., Njølstad, I., Ueland, P. M, Schirmer, H., Tverrdal, Å, Steigen, T. et al. Homocysteine lowering and cardiovascular events after acute myocardial infarction. New England J Med 2006;354(15):1578-88.

Cole, B. F., Baron, J. A., Sandler, R. S., Haile, R. W., Ahnen, D. J., Bresalier, R. S. et al. Folic Acid for the Prevention of Colorectal Adenomas: A randomized trial. JAMA 2007;297(21):2351-9.

Mason, J. B., Dickstein, A., Jacques, P. F., Haggarty, P, Selhub, J., Dallal, G. & Rosenberg, I. H. A temporal association between folic acid fortification and an increase in colorectal cancer rates may be illuminating important biological principles: a hypothesis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007;16(7):1325-9.

Clarke, R., Halsey, J., Lewington, S., Lønn, E., Armitage, J., Manson, J.A.E. et al. Effects of Lowering Homocysteine Levels With B Vitamins on Cardiovascular Disease, Cancer, and Cause-Specific Mortality. Meta-analysis of 8 Randomized Trials Involving 37 485 Individuals. Arch Int Med 2010;170(18):1622-1631.

Qin, T, Du, M., Du, H., Shu, Y., Wang, M. & Zhu, L. Folic acid supplements and colorectal cancer risk: meta-analysis of randomized controlled trials. Scientific Reports 2015;5:12044.

Smith, D.A., Refsum, H., Selhub, J. & Rosenberg, I.H. Decision on folic acid fortification in Europe must consider both risks and benefits. BMJ 2016;352:i734.

Mills, J. L. & Dimopulous, A. Authors’ reply to Smith and colleagues. BMJ 2016;352:i746.