Oppsummering av ESPEN guideline for akutt og kronisk pankreatitt fra 2020

Tekst
Mina Marie Handberg Holtleite,

Klinisk ernæringsfysiolog ved Universitetssykehuset Nord-Norge, Narvik

ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) utgav i starten av 2020 en ny retningslinje for klinisk ernæring ved akutt og kronisk pankreatitt: «ESPEN guideline in clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis»[1]. I introduksjonen påpekes det manglende konsensus for ernæringsstøtte ved pankreassykdommer. Retningslinjen er utarbeidet av en ekspertgruppe på 13 forfattere fra elleve ulike europeiske land. Anbefalingene er gradert ut ifra evidensnivå og «Good practice point» (GPP) er basert på ekspertmeninger. Anbefalinger for enteral og parenteral ernæring er samlet, i motsetning til de tidligere ESPEN retningslinjene (fra 2006 og 2009) hvor enteral [2] og parenteral ernæring [3] omtales hver for seg.

Denne teksten skal gi en oppsummering av den nye retningslinjen fra 2020 [1] med fokus på hva som kan være nyttig å ta med seg videre i den kliniske hverdagen. Den inneholder også noen sammenlikninger med tidligere ESPEN retningslinjer [2, 3] der de gamle og den nye er noe ulike. Alle anbefalinger er hentet fra oppgitte retningslinjer og omskrevet til norsk.

Akutt pankreatitt

Vurdering av ernæringsstatus

Ifølge retningslinjen bør alle pasienter med mild til moderat akutt pankreatitt vurderes ved hjelp av screenings-metoder som NRS 2002, mens pasienter med alvorlig akutt pankreatitt bør alltid vurderes for å være i ernæringsmessig risiko.

Peroral ernæring

For pasienter med mild akutt pankreatitt anbefales det at peroral ernæring tilbys så raskt det klinisk tolereres, uavhengig av serum lipase konsentrasjoner. Retningslinjen presenterer fire randomiserte kontrollerte studier (RCT) hvor det ble vist at pasienter med mild til moderat akutt pankreatitt kan tolerere tidlig oral ernæring. Det anbefales mat med lite fett og myk mat. Hva som menes med lav-fett er ikke videre spesifisert. Når det gjelder konsistens på maten viser de til at rask peroral ernæring med myk mat virker å være mer positivt for kaloriinntaket og er vist å være tolerert på lik linje med flytende kosthold. De presenterer dog at null per os i 24-48 timer og senere kostholdsmodifikasjoner kan være aktuelt ved hyperlipidemi.

Enteral ernæring

Retningslinjen skriver at enteral ernæring (EN) er å foretrekke for pasienter som ikke klarer å ernære seg tilstrekkelig peroralt. Det vises til tolv RCT-studier og elleve systematiske oversikter som tydelig viser at enteral ernæring er trygt, tolereres godt og signifikant reduserer flere komplikasjoner for pasienter med alvorlig akutt pankreatitt. Videre anbefales det administrasjon av sondeernæring via nasogastrisk sonde (NG), men nasojejunal sonde (NJ) foretrekkes hos pasienter med fordøyelsesplager. Når det gjelder tidspunkt for oppstart av enteral ernæring anbefales det å starte tidlig, innen 24 – 72 timer etter innleggelse, dersom intoleranse for peroral ernæring.

Det skrives at en standard sondeløsning bør brukes. Her vises det til studier hvor både standard og peptidbaserte sondeløsninger viste seg å være både trygge og godt tolererte. Det nevnes dog at en subgruppe av pasienter med alvorlig akutt pankreatitt kan ha malabsorpsjon, og at de kan ha nytte av en peptidbasert sondeløsning. I den tidligere retningslinjen fra 2006 [2] ble peptidbasert løsning ansett som trygt å bruke, mens standard sondeløsning kunne brukes om toleranse.

Parenteral ernæring

Retningslinjen skriver at parenteral ernæring (PN) bør initieres hos pasienter med akutt pankreatitt om pasienten ikke tolererer enteral ernæring, om pasienten ikke møter ernæringsmessige mål eller om det er en kontraindikasjon for EN. I retningslinjen fra 2009 [3] ble det gitt spesifikke anbefalinger for både tilførsel av lipider ved hypertriglyseridemi, energi og proteiner. Dette er ikke diskutert i den nye retningslinjen fra 2020.

Nekrosektomi og kritisk syke med akutt pankreatitt

Peroralt matinntak anses som trygt og gjennomførbart hos pasienter med minimalt invasiv nekrosektomi og bør startes de første 24 timene om den kliniske tilstanden tillater det. EN anbefales via NJ-sonde for pasienter som ikke klarer å ernære seg peroralt og PN anbefales til pasienter som ikke tolererer EN eller som ikke møter sine ernæringsmessige behov.

Retningslinjen gir også anbefalinger for kritisk syke med intraabdominal hypertensjon, abdominalt kompartmentsyndrom eller med åpen abdomen. Enteral ernæring anbefales ved de fleste nevnte tilstander. Unntaket er pasienter med intraabdominalt trykk > 20 mmHg eller med abdominalt kompartmentsyndrom. I disse tilfellene skriver de at tilførsel av enteral ernæring bør stoppes (midlertidig) og PN initieres.

Bruk pankreasenzymer

Det anbefales ikke bruk av pankreasenzymer på generelt grunnlag, men kun hos pasienter med åpenbar eksokrin pankreasinsuffisiens.

Kronisk pankreatitt

Ernæringsstatus og monitorering

Det anbefales at ernæringsstatus bør vurderes ut ifra symptomer, organisk funksjon, antropometri og biokjemiske data. Det frarådes å kun bruke KMI for vurdering av ernæringsstatus da dette ikke er tilstrekkelig for å fange opp pasienter med sarkopeni. Videre anbefales det screening av mikro- og makronæringsstoffmangler minst hver 12. måned. Hos pasienter med ukontrollert malabsorpsjon kan det være behov for hyppigere kontroller. Det anbefales tilskudd av både fett- og vannløselige vitaminer dersom påviste mangler eller ved kliniske tegn på mangler. Denne anbefalingen er dog kun GPP. Retningslinjen presenterer en oversiktlig tabell med forslag til vurdering av ernæringsstatus (tabell 5).

Sammensetning av kostholdet

Det er sterk konsensus blant forfatterne at pasienter med kronisk pankreatitt ikke behøver å ha et restriktivt kosthold. Pasienter med god ernæringsstatus bør ha et velbalansert kosthold, mens de som er underernærte bør spise protein- og energitett mat fordelt over 4-6 måltider. Disse rådene er basert på GPP. Det er også sterk enighet om at kostholdet ikke behøver å være fettredusert, med mindre pasienten har ukontrollerte steatorè-symptomer. I den tidligere retningslinjen fra 2006 ble det anbefalt maks 30 E% fra fett [2]. Til slutt anbefales det at et kosthold med høyt innhold av fiber unngås på grunn av mulig inhibering av pankreasenzymer.

Bruk av pankreasenzymer

Det anbefales substitusjon av pankreasenzymer ved eksokrin pankreasinsuffisiens. Disse anbefales å være PH-sensitive, med mikrosfærer og med overtrekk som hindrer frigjøring av legemidler i magesekk. Videre skrives det at enzymene bør tas sammen med både måltider og mellommåltider. Foreslått dosering er 20 000 – 50 000 PhU# Internasjonal enhet (IU) = 3 farmakologiske enheter (PhU) til hovedmåltider og halvparten til mellommåltider. Nøyaktig dosering vil avhenge av matens tilberedningsmetode, måltidets størrelse, næringsstoffinnholdet og symptomer. Dosen skal tilpasses hver enkel pasient, og overvåking og dosejustering anbefales regelmessig.

Forfatteren har ingen interessekonflikter å melde.

Referanser

  1. Arvanitakis M, Ockenga J, Bezmarevic M, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis. Clinical Nutrition. 2020;39(3):612-31.

  2. Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clinical Nutrition. 2006;25(2):275-84.

  3. Gianotti L, Meier R, Lobo DN, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Pancreas. Clinical Nutrition. 2009;28(4):428-35.