Alternative dietter

Tro, håp og vitenskap

- del 2
Erik Arnesen

PhD-stipendiat ved Universitetet i Oslo og redaktør

Helle Margrete Meltzer

Forskningssjef ved Folkehelseinstituttet

I del 1 av denne artikkelserien skrev vi om bruk av såkalt alternative dietter og beskrev et utvalg populære former for dietter, fra lavkarbo til «detox». I denne delen ser vi mer på effektene av dietter både når det gjelder helse og ernæringsstatus. Til slutt foreslår vi noen huskeregler for hvordan fagfolk og forbrukere bør forholde seg til dietter generelt.

Artikkelen er basert på forfatternes kapittel «Alternative dietter» i læreboken Samfunnsernæring (Universitetsforlaget, 2019). Gjengitt med tillatelse fra forlaget

Dietter og vektreduksjon

Vektreduksjon er en vanlig motivasjon til å gå på diett. En rekke av de alternative diettene har vært testet i intervensjonsstudier og resultatene publisert i vitenskapelige tidsskrifter. Det har vært mest interesse for betydningen av makronæringsstoffer, noe mange dietter som nevnt fokuserer på (se tabell 1).

Tabell 1. Fordeling av makronæringsstoffer i ulike dietter.

Fett (E%)

Karbohydrater (E%)

Protein (E%)

25-40

45-60

10-20

Type diett

Eksempel

Fettfattig

Ornish,Pritikin, McDougall

<10

>75

15

Lavkarbo

Atkins/LCHF

60

5-20 (20-100 g)

20-35

"Paleo"

40

30

30

Sone-dietten

30

40

30

Balansert

Grete Roede

Som NNR

Weight Watchers

20-35

ca. 50

10-35

DASH

27

55-60

18

Middelhavskosthold

30-40

40-50

16

Lav GI (f.eks. «GI-revolusjonen»)

ca. 30

ca. 50

ca. 20

Forsøkene har vist at dietter med både lite karbohydrater og lite fett kan føre til vekttap, og det er små forskjeller mellom dem over tid (1-3). De få studiene som har testet kommersielle dietter direkte mot hverandre tyder også på sammenliknbare korttidseffekter (4). Uansett diett er vekttapet som regel beskjedent.

Johnston og medarbeidere gjorde en metaanalyse av 48 randomiserte kontrollerte studier på dietter med 6-12 måneders varighet (3). Totalt 11 spesifikke, kommersielle dietter ble inkludert, hhv. lavkarbodietter (≤40 E% karbohydrater, f.eks. Atkins-dietten), balanserte dietter (f.eks. Weight Watchers (et gruppebasert program med fokus på kalorier)) og fettfattige dietter (≤ 20 E% fett, f.eks. Ornish-dietten). Alle dietter medførte vekttap, men lavkarbo- og lavfettdietter ga noe større vekttap enn de balanserte diettene. Gjennomsnittlig vekttap etter 12 måneder var 7,3 kg ved både lavkarbo- og lavfettdietter. Forfatterne konkluderer med at enhver diett som en pasient vil kunne etterleve kan anbefales. Det har også vært hevdet at dietter med lav GI er gunstig for vektreduksjon, men at det gir et større vekttap en andre dietter er ikke dokumentert. Heller ikke ketogene dietter har vist seg å ha en spesiell fordel for vektreduksjon sammenliknet med andre kalorireduserte dietter, på lengre sikt (5).

Strengt talt kan slike studier imidlertid bare påvise effekten av å gi råd om ulike dietter. Deltakernes evne til å følge planen vil med andre ord ha stor betydning for resultatet. For noen kan det være mer praktisk å utelukke store kategorier av mat enn å fokusere på kalorier som man ikke kan se. Det kan også være enklere å forholde seg til enn råd om å spise litt mindre av alt.

Selv om litteraturen klart viser at alle dietter gir et vekttap, er det påfallende hvor beskjedne vekttap som rapporteres i kontrollerte studier. Så lite som 5 % vekttap er forbundet med klinisk relevant reduksjon i risiko for følgesykdommer av fedme, men de fleste ønsker å gå ned mer (6). Reklamer for dietter viser ofte til suksesshistorier fra enkeltpersoner som har lyktes med dramatiske vekttap, men analyser av slike ”vitnesbyrd” viser ikke overraskende at de ikke er representative for det som oppnås i praksis (7).

Kliniske studier har vist at periodisk faste/energirestriksjon har en like stor vektreduserende effekt som et daglig, mindre restriktivt kaloriunderskudd, men det finnes få langtidsstudier (8). Effekter på generell helse er ukjent, selv om påstander om forebygging av alt fra demens til kreft florerer, basert på prekliniske studier. I de fleste studier er det et like stort frafall av deltakere som går på periodisk faste-diett som på typiske kalorireduserte dietter, noe som tyder på at de ikke er enklere å følge. En av de største randomiserte kontrollerte studiene av en 5:2-lignende diett ble utført i Norge av Tine Sundfør og medarbeidere med 112 personer med overvekt (9). Etter ett år var resultatene på vekttap og kardiovaskulære risikofaktorer like gunstige med både 5:2-dietten og med kontinuerlig energirestriksjon. De som fulgte “klassisk” energirestriksjon rapporterte imidlertid noe mer positive ernæringsmessige endringer i kostholdet, med for eksempel et høyere inntak av frukt og grønnsaker og mindre sukker (10).

Det har vært publisert noen kliniske studier av et «paleolittisk» kosthold for vektreduksjon og metabolske risikofaktorer. Lindeberg og medarbeidere sammenliknet et paleolittisk-lignende kosthold med et middelhavslignende kosthold. I denne studien gikk deltakerne ned like mye i vekt i begge grupper, men paleo-gruppen opplevde større reduksjon i livvidde og bedre glukosetoleranse, muligens fordi deltakerne reduserte energiinntaket med 25 prosent mer enn kontrollgruppen (11). Et paleolittisk kosthold ble også sammenliknet med et kosthold basert på de nordiske næringsstoffanbefalingene i en større toårig studie blant kvinner med fedme (12). Den fant et større tap av vekt og kroppsfett i gruppen som fulgte den paleolittiske dietten, men forskjellen mellom gruppene var ikke signifikant etter 24 måneder.

Vi kunne gått inn på en rekke andre slankedietter: banandietten, grapefruktdietten, iskremdietten, Halleluja-dietten, Dolly Parton-dietten (som ikke har noe med Dolly Parton å gjøre), Rikshospitalets diett (som ikke har noe med Rikshospitalet å gjøre), flyvertinnedietten, potetdietten (nylig popularisert gjennom sosiale media) og mange ulike juice-dietter. Alle «virker» via samme mekanisme; et begrenset matvareutvalg og lite variasjon, noe som gir et monotont kosthold og til syvende og sist et lavere kaloriinntak.

Dietter og sykdom

Ingen av de populære kommersielle diettene har vært testet i kliniske studier med «harde» endepunkter, som hjerte- og karsykdom eller død. Enkelte motedietter, deriblant «Blodtypedietten» eller «pH»-dietter, hevdes å kunne forebygge og kurere kreft og flere andre sykdommer, men slike påstander er foreløpig ikke støttet av vitenskapelig litteratur (13, 14). Noen observasjonsstudier har funnet at personer med et lavt karbohydratinntak har høyere dødelighet eller risiko for hjerte- og karsykdom; det må påpekes at disse menneskene ikke nødvendigvis fulgte bestemte dietter eller bevisst begrenset karbohydratinntaket.

Faste, med etterfølgende individuelt tilpasset vegetarisk kosthold, ble testet på revmatikere i en randomisert, kontrollert norsk studie på 1980-tallet (15). Intervensjonsgruppen hadde signifikant bedring av en rekke subjektive symptomer og også flere objektive markører viste endring ett år etter forsøksstart (16). Vegetarisk kost blir fortsatt ikke ansett som en behandlingsform av leddgikt innen medisinen, men det blir heller ikke lengre advart mot det for dem som vil prøve.

Kliniske studier av intensiv livsstilsintervensjon med en meget fettfattig, vegetarisk diett, men også røykeslutt, stressmestring og fysisk aktivitet, har funnet tegn til mindre aterosklerose, den vanligste underliggende årsaken til hjerte- og karsykdom, men den isolerte effekten av dietten er ukjent (17, 18)

Enkelte hevder som nevnt at bestemte dietter, matvarer og vitaminer kan kurere kreft, og fraråder konvensjonell behandling som kjemoterapi. Mer enn en tredjedel av kreftpasienter i Norge benytter seg av alternativ behandling, slik som kosttilskudd og naturmidler (19). «Kreftdietter» er alt fra veganske (f.eks. rå mat og Gerson-terapi (som inkluderer både juice, kosttilskudd og klystér)) til ketogene dietter; til dels basert på ikke-vitenskapelige og religiøse ideer (20). Såkalt «ortomolekylære» terapier inkluderer megadoser med vitaminer som vitamin C, til tross for negative resultater i randomiserte kontrollerte studier (21). Kreftpasienter som bruker alternativ fremfor konvensjonell behandling, har betydelig økt dødelighet (22). I én klinisk studie hadde pasienter med bukspyttkjertelkreft som ble satt på Gerson-dietten en median overlevelse på 4 måneder, mot 14 måneder blant de som fikk konvensjonell behandling (23).

Ernæringsmessige aspekter

Selv om det er naturlig å være opptatt av om en diett «virker» eller ikke, er det et viktigere spørsmål om dietten er ernæringsmessig forsvarlig. Særlig ved slankedietter, som innebærer et redusert energiinntak over lengre tid, vil valg av næringstette matvarer være kritisk. Et balansert kosthold, med en moderat mengde fett og karbohydrater, vil være egnet til å sikre tilstrekkelig inntak av ikke-energigivende næringsstoffer, men det er ingen garanti dersom man velger mye ”tomme” kalorier.

Analyser av personer på ulike slankedietter har vist at svært karbohydratfattige dietter er knyttet til et lavere inntak av mikronæringsstoffer som tiamin, folsyre, vitamin C, jern og magnesium enn anbefalt (24-27). I mange dietter anbefales imidlertid også kosttilskudd med vitaminer og mineraler. Et typisk, norsk gjennomsnittskosthold er vel å merke heller ikke helt i tråd med de nasjonale kostrådene.

Ifølge beregninger av dagsmenyer kan lavkarbo-/høyfett-dietter gi for lite vitamin A og E, tiamin, vitamin B6, folat, magnesium, kalsium, kalium og kostfiber (28, 29). Samtidig vil slike dietter ofte ha mer mettet fett enn offisielt anbefalt. De kommer åpenbart til kort i forhold til anbefalt inntak av fullkorn, frukt og kjøtt, i noen tilfeller også grønnsaker. På den annen side vil et lavkarbokosthold være positivt med tanke på et lavt inntak av sukkerholdig mat og drikke. Det er likevel mulig å innta de anbefalte mengdene av både fullkorn, frukt og grønt og samtidig ha et relativt karbohydratfattig (<100 g) kosthold (30). Et svært fettfattig kosthold vil gi mindre fettløselige vitaminer samt lite vitamin B12 dersom inntaket av magre meieriprodukter eller magert kjøtt også er lavt. Kalsium og vitamin D har vist seg å være mangelfullt i de fleste populære dietter (28, 31).

Et velbalansert vegetarisk kosthold er sunnere enn den gjennomsnittlige norske kosten, og vegetarianere har også færre kardiovaskulære risikofaktorer. Potensielle utfordringer i vegetariske kosthold er et tilstrekkelig inntak av vitamin B12, vitamin D, kalsium, jern, sink, jod samt langkjedete omega-3-fettsyrer (EPA og DHA). Dette er generelt et mindre problem for vegetarianere som spiser meieriprodukter og/eller egg (eller fisk) enn for veganere. Et variert inntak av flere ulike plantebaserte proteinkilder daglig, som belgvekster, kornvarer og nøtter, er viktig for et tilstrekkelig inntak av essensielle aminosyrer. «Rå mat»-varianter av veganske dietter har også vært populært i nyere tid. I hovedsak handler disse om å unngå mat som er varmebehandlet til mer enn 42 grader C, begrunnet med at rå mat er «levende mat», mens varmebehandling ødelegger næringsstoffer, enzymer og matens «livskraft». Et kosthold med kun rå mat er forbundet med undervekt og tap av menstruasjon, trolig på grunn av lav energitilgjengelighet i rå mat (32, 33).

Paleo-/steinalderdietten kan ha et høyt innhold av vitaminer og mineraler, men ekskluderer fullkorn, belgvekster og magre meieriprodukter, som er forbundet med helsefordeler. En svensk studie fant at kvinner som fulgte paleo-dietten hadde økt risiko for jodmangel, trolig fordi dietten utelukket meieriprodukter og bordsalt, som er to av de viktigste kildene til jod i det svenske kostholdet (34). Et økt fiskeinntak kompenserte ikke for dette.

Gravide og barn er spesielt sårbare for restriktive dietter. Med god kunnskap om ernæring og kosthold kan det gå bra, ikke minst fordi det i dag er rikelig litteratur med dyktige fagfolk som gir veiledning på forskjellige nettsider. For eksempel har Helsenorge.no fine sider om vegetarisk kosthold. Men, litteraturen har også skrekkeksempler på at uten nok kunnskap kan det gå riktig galt (35, 36).

Flere likhetstrekk

Selv om dietter har varierende fordelinger av makronæringsstoffer og matvaregrupper, har de kanskje flere likheter enn forventet. Både lav- og høy-karbodietter, fra Atkins til vegandietter, er "karbohydrat-selektive", med et begrenset innhold av raffinert stivelse, tilsatt sukker og «ultra-bearbeidet» mat (37). Andre fellestrekk er fremheving av hele plantematvarer, magre proteinkilder (deriblant fisk) og vektlegging av fettkvaliteten i kostholdet.

Noen utvilsomme fordeler ved de fleste alternative diettene vi har omtalt er fraværet av «junk food», eller «tomme kalorier» med mye tilsatt sukker, mettet fett og salt. Dersom man vektlegger frukt og grønnsaker, belgvekster, nøtter, fullkornsprodukter, melk og melkeprodukter, eventuelt fisk, magert kjøtt og egg, vil den også være næringstett og rik på fiber. Ofte anbefales også kilder til sunne fettsyrer, slik som olivenolje og avocado.

For mange vil derfor en alternativ diett innebære at de spiser sunnere enn før, med mer frukt og grønnsaker i kostholdet. Utfordringen er å skille de velfunderte rådene fra de pseudovitenskapelige.

Alternative dietter og samfunnsernæring

I hvilken grad påvirker utbredelsen av alternative, populære dietter folkehelsen? Det kan tenkes at noe av utviklingen i befolkningens kosthold kan tilskrives dietter, men det mangler direkte empirisk grunnlag for å hevde dette.

I 2014, mot slutten av en «lavkarbo-bølge», oppga 45 prosent av norske kvinner og 29 prosent av norske menn at de prøvde å begrense inntaket av karbohydratrike produkter. En annen undersøkelse fant at rundt 1 av 4 hadde forsøkt å gå på en LCHF-diett i løpet av siste år (38). Også mellom 2009 og 2011 kunne man se en økning i andelen av befolkningen som ville begrense inntaket av karbohydrater, mens færre ville begrense inntaket av fett. Dette tyder på at slike dietter kan ha stor påvirkning på hele samfunnets kosthold, ikke bare hos de som bevisst går på diett (38).

Konsekvensene for folkehelsen generelt er uvisst, men med utgangspunkt i den store interessen for LCHF-dietter i Sverige predikerte Björck og medarbeidere en økende dødelighet av hjertesykdom som en følge av et økende inntak av mettet fett i befolkningen (39). Slike dietter har også blitt implisert i økende kolesterolnivåer i den svenske befolkningen (40).

Råd til forbrukere om dietter

En rasjonell holdning til dietter krever kjennskap til ulike typer evidens og kunnskap om ernæringsvitenskapens metodiske begrensninger. Fagpersoner har et ansvar for å spre korrekt, evidensbasert informasjon om kosthold og ernæring. Man kan imidlertid ikke forvente at det å aktivt gå ut og motsi myter eller ikke-vitenskapelig baserte dietter vil overbevise alle til å forkaste dem. Kommunikasjonen bør konsentrere seg om det vi positivt vet og om dokumenterte løsninger, slik at folks opplevde behov for å vende seg mot ekstreme dietter reduseres.

Den amerikanske foreningen Academy of Nutrition and Dietetics (40) oppfordrer forbrukere til å være skeptiske overfor

  • Råd som lover raske løsninger

  • Skremmende advarsler om farer ved enkeltprodukter eller dietter

  • Påstander som høres for gode ut til å være sanne

  • Enkle konklusjoner fra en kompleks studie

  • Anbefalinger basert på en enkeltstudie

  • Dramatiske utsagn som er avkreftet av respektable vitenskapelige organisasjoner

  • Lister med «gode» og «dårlige» matvarer

  • Anbefalinger som gis for å selge et produkt

  • Anbefalinger basert på ikke-fagfellevurderte studier

  • Anbefalinger basert på studier som ignorerer forskjeller mellom individer eller grupper

Konklusjon

De fleste dietter kjennetegnes av en vektlegging av plantebaserte matvarer og en avvisning av «ferdigmat» og ulike typer bearbeiding, noe som i seg selv ikke er uforenlig med offisielle kostråd. Noen kan imidlertid kalles pseudovitenskapelige, med et skinn av seriøsitet og autoritet utad, og påstås å kunne forebygge og kurere en rekke spesifikke fysiske og psykiske lidelser. Alternative dietter kan på den måten, med eller uten hensikt, bidra til å undergrave evidensbaserte kostråd og behandlinger og de vitenskapelige prosessene som ligger bak dem.

Som nevnt bør man ydmykt erkjenne at tidens tann kan gi aspekter ved alternative dietter rett. Fortidens tilhengere av fiberrikt, vegetarisk kost ble lenge utstøtt og latterliggjort som fanatikere. Man må derfor forholde seg til alternative dietter med en grunnleggende skeptisk, men ikke kynisk, holdning.

Ernæringsforskeren Victor Herbert foreslo følgende tre spørsmål en bør stille seg for å vurdere en behandling eller diett (42): Har metoden vært objektivt og etterprøvbart demonstrert blant mennesker i fagfellevurdert litteratur å være ...

  • … mer effektiv enn det å gjøre ingenting?
  • … like trygg som å gjøre ingenting? eller
  • … potensielt mer nyttig enn skadelig?

En bør videre vurdere om en diett har mulige fordeler og lite risiko, mulige fordeler og mulig risiko; ingen fordeler, men ingen risiko; eller ingen fordeler og mulig risiko (43). Bare de som tilhører førstnevnte gruppe bør anbefales.

Referanser

  1. Anton SD, Hida A, Heekin K, Sowalsky K, Karabetian C, Mutchie H, et al. Effects of Popular Diets without Specific Calorie Targets on Weight Loss Outcomes: Systematic Review of Findings from Clinical Trials. Nutrients. 2017;9(8).

  2. Snorgaard O, Poulsen GM, Andersen HK, Astrup A. Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2017;5(1):e000354.

  3. Johnston BC, Kanters S, Bandayrel K, Wu P, Naji F, Siemieniuk RA, et al. Comparison of weight loss among named diet programs in overweight and obese adults: a meta-analysis. JAMA. 2014;312(9):923-33.

  4. Vakil RM, Doshi RS, Mehta AK, Chaudhry ZW, Jacobs DK, Lee CJ, et al. Direct comparisons of commercial weight-loss programs on weight, waist circumference, and blood pressure: a systematic review. BMC Public Health. 2016;16:460.

  5. Mansoor N, Vinknes KJ, Veierod MB, Retterstol K. Effects of low-carbohydrate diets v. low-fat diets on body weight and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr. 2016;115(3):466-79.

  6. Foster GD, Wadden TA, Phelan S, Sarwer DB, Sanderson RS. Obese patients' perceptions of treatment outcomes and the factors that influence them. Arch Intern Med. 2001;161(17):2133-9.

  7. Vakil RM, Chaudhry ZW, Doshi RS, Clark JM, Gudzune KA. Commercial Programs' Online Weight-Loss Claims Compared to Results from Randomized Controlled Trials. Obesity. 2017;25(11):1885-93.

  8. Davis CS, Clarke RE, Coulter SN et al. Intermittent energy restriction and weight loss: a systematic review. Eur J Clin Nutr. 2016;70(3):292-9.

  9. Sundfør TM, Svendsen M, Tonstad S. Effect of intermittent versus continuous energy restriction on weight loss, maintenance and cardiometabolic risk: A randomized 1-year trial. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2018;28(7):698-706.

  10. Sundfør TM, Tonstad S, Svendsen M. Effects of intermittent versus continuous energy restriction for weight loss on diet quality and eating behavior. A randomized trial. Eur J Clin Nutr. 2019;73(7):1006-14.

  11. Lindeberg S, Jonsson T, Granfeldt Y et al. A Palaeolithic diet improves glucose tolerance more than a Mediterranean-like diet in individuals with ischaemic heart disease. Diabetologia. 2007;50(9):1795-807.

  12. Mellberg C, Sandberg S, Ryberg M et al. Long-term effects of a Palaeolithic-type diet in obese postmenopausal women: a 2-year randomized trial. Eur J Clin Nutr. 2014;68(3):350-7.

  13. Cusack L, De Buck E, Compernolle V, Vandekerckhove P. Blood type diets lack supporting evidence: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2013;98(1):99-104.

  14. Fenton TR, Huang T. Systematic review of the association between dietary acid load, alkaline water and cancer. BMJ Open. 2016;6(6):e010438.

  15. Kjeldsen-Kragh J, Haugen M, Borchgrevink CF et al. Controlled trial of fasting and one-year vegetarian diet in rheumatoid arthritis. Lancet. 1991;338(8772):899-902.

  16. Kjeldsen-Kragh J, Mellbye OJ, Haugen M, et al. Changes in laboratory variables in rheumatoid arthritis patients during a trial of fasting and one-year vegetarian diet. Scand J Rheumatol. 1995;24(2):85-93.

  17. Ornish D, Brown SE, Scherwitz LW et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The Lifestyle Heart Trial. Lancet. 1990;336(8708):129-33.

  18. Ornish D, Scherwitz LW, Billings JH et al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA. 1998;280(23):2001-7.

  19. Kristoffersen AE, Norheim AJ, Fønnebø VM. Complementary and Alternative Medicine Use among Norwegian Cancer Survivors: Gender-Specific Prevalence and Associations for Use. Evid Based Complement Alternat Med. 2013;2013:318781.

  20. Huebner J, Marienfeld S, Abbenhardt C, Ulrich C, Muenstedt K, Micke O, et al. Counseling patients on cancer diets: a review of the literature and recommendations for clinical practice. Anticancer Res. 2014;34(1):39-48.

  21. Cassileth BR. The social implications of questionable cancer therapies. Cancer. 1989;63(7):1247-50.

  22. Johnson SB, Park HS, Gross CP, Yu JB. Use of Alternative Medicine for Cancer and Its Impact on Survival. J Natl Cancer Inst. 2018;110(1).

  23. Chabot JA, Tsai WY, Fine RL et al. Pancreatic proteolytic enzyme therapy compared with gemcitabine-based chemotherapy for the treatment of pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2010;28(12):2058-63.

  24. Brehm BJ, Seeley RJ, Daniels SR, D'Alessio DA. A randomized trial comparing a very low carbohydrate diet and a calorie-restricted low fat diet on body weight and cardiovascular risk factors in healthy women. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(4):1617-23.

  25. Gardner CD, Kim S, Bersamin A, Dopler-Nelson M, Otten J, Oelrich B, et al. Micronutrient quality of weight-loss diets that focus on macronutrients: results from the A TO Z study. Am J Clin Nutr. 2010;92(2):304-12.

  26. Miller BV, Bertino JS, Reed RG et al. An evaluation of the Atkins diet. Metab Syndr Relat Disord. 2003;1(4):299-309.

  27. Truby H, Hiscutt R, Herriot AM et al. Commercial weight loss diets meet nutrient requirements in free living adults over 8 weeks: a randomised controlled weight loss trial. Nutr J. 2008;7:25.

  28. Engel MG, Kern HJ, Brenna JT, Mitmesser SH. Micronutrient Gaps in Three Commercial Weight-Loss Diet Plans. Nutrients. 2018;10(1).

  29. Freedman MR, King J, Kennedy E. Popular diets: a scientific review. Obes Res. 2001;9 Suppl 1:1S-40S.

  30. Nasjonalt råd for ernæring. Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer: metodologi og vitenskapelig kunnskapsgrunnlag. Oslo: Helsedirektoratet; 2011.

  31. Calton JB. Prevalence of micronutrient deficiency in popular diet plans. J Int Soc Sports Nutr. 2010;7:24.

  32. Carmody RN, Weintraub GS, Wrangham RW. Energetic consequences of thermal and nonthermal food processing. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011;108(48):19199-203.

  33. Koebnick C, Strassner C, Hoffmann I, Leitzmann C. Consequences of a long-term raw food diet on body weight and menstruation: results of a questionnaire survey. Ann Nutr Metab. 1999;43(2):69-79.

  34. Manousou S, Stal M, Larsson C, Mellberg C, Lindahl B, Eggertsen R, et al. A Paleolithic-type diet results in iodine deficiency: a 2-year randomized trial in postmenopausal obese women. Eur J Clin Nutr. 2018;72(1):124-9.

  35. Dagnelie PC, van Staveren WA, Vergote FJ, Dingjan PG, van den Berg H, Hautvast JG. Increased risk of vitamin B-12 and iron deficiency in infants on macrobiotic diets. Am J Clin Nutr. 1989;50(4):818-24.

  36. Dwyer JT, Dietz WH, Jr., Hass G, Suskind R. Risk of nutritional rickets among vegetarian children. Am J Dis Child. 1979;133(2):134-40.

  37. Katz DL, Meller S. Can we say what diet is best for health? Annu Rev Public Health. 2014;35:83-103.

  38. Bugge AB. Mat, måltider og moral - Hvordan spise rett og riktig. Oslo: SIFO; 2015.

  39. Björck L, Rosengren A, Winkvist A, Capewell S, Adiels M, Bandosz P, et al. Changes in Dietary Fat Intake and Projections for Coronary Heart Disease Mortality in Sweden: A Simulation Study. PLoS One. 2016;11(8):e0160474.

  40. Johansson I, Nilsson LM, Stegmayr B, Boman K, Hallmans G, Winkvist A. Associations among 25-year trends in diet, cholesterol and BMI from 140,000 observations in men and women in Northern Sweden. Nutr J. 2012;11:40.

  41. Ayoob K-T, Duyff RL, Quagliani D. Position of the American Dietetic Association: Food and Nutrition Misinformation. J Acad Nutr Diet. 2002;102(2):260-66.

  42. Herbert V. Unproven (questionable) dietary and nutritional methods in cancer prevention and treatment. Cancer. 1986;58(8 Suppl):1930-41.