Underernæring – den mest underdiagnostiserte og underbehandlede tilstanden i Norge?

Ingvild Paur

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring (NKSU), Oslo Universitetssykehus, Avdeling for klinisk service, Kreftklinikken, Oslo Universitetssykehus

Hugo Nilssen

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring (NKSU), Oslo Universitetssykehus, Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø

Lene Thorese

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring (NKSU), Oslo Universitetssykehus, Kreftklinikken, St. Olavs hospital, Trondheim

Kari Sygnestveit

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring (NKSU), Oslo Universitetssykehus, Forskings- og utviklingsavdelinga, Helse Bergen, Bergen

Hanne Jessie Juul

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring (NKSU), Oslo Universitetssykehus, Avdeling for klinisk service, Kreftklinikken, Oslo Universitetssykehus

Sammendrag

Bakgrunn: Underernæring er en tilstand som har konsekvenser for behandlingsgjennomføringen og prognosen til pasienter, og har betydelige helseøkonomiske konsekvenser. I denne artikkelen undersøkte vi innrapportering av ICD-10 koder for underernæring, og så på om innrapportering hadde sammenheng med ernæringsstrategier i helseforetakene i Norge. Materiale og metode: Utvalget bestod av 22 norske helseforetak. I 2021 ble de innrapporterte underernæringskodene E43, E44 og E46 med underkoder utlevert fra Norsk pasientregister etter søknad. Informasjon om ernæringsstrategier for 2015 og 2019 ble innhentet via de regionale helseforetakene og egen kartlegging. Resultater: Selv om innrapporteringen har vært økende for både inneliggende og polikliniske pasienter, fikk kun 4,3 % av inneliggende pasienter en underernæringskode som bitilstand i 2020. Det var store forskjeller i innrapportering av koder på tvers av helseforetakene. Bruken av underernæringskodene hadde ikke sammenheng med hvorvidt helseforetaket hadde ernæringsstrategi. Fortolkning: Selv om undernæring eller risiko for underernæring forekommer hos omkring 30% av inneliggende pasienter, får under 5 % en ICD-10 kode for tilstanden. Det indikerer at underernæring er underdiagnostisert og underbehandlet, og dette har konsekvenser for den enkelte pasient, for økonomien til helseforetakene og for planleggingen av fremtidige helsetjenester.

Bakgrunn

Vi har hørt det før. En tredjedel av pasienter på sykehus er underernært eller i risiko for å bli det (1, 2). Dette fører til lengre liggetid, økt infeksjonsrate og økte kostnader (3). Fra et myndighetsperspektiv er likevel underernæring nærmest ikke-eksisterende fordi sykehusene i liten grad rapporterer at de yter helsehjelp for underernæring.

Underernærte pasienter påfører sykehusene høyere kostnader (4-7). Årlige totale helsekostnader i England er beregnet til å være tre ganger høyere for en underernært pasient enn for en som ikke er underernært (4). Videre fastslås det at utgiftene til identifisering og behandling av underernæring utgjør en svært liten del (< 2,5 %) av totalkostnadene ved underernæring og at forebygging og behandling av underernæring er et av de mest kosteffektive tiltakene i helsesektoren (4).

En metaanalyse fra 2019 viste at underernærte pasienter som fikk ernæringsbehandling hadde bedre overlevelse og færre ikke-planlagte reinnleggelser (8). I en stor randomisert, kontrollert studie fant Schuetz og medarbeidere økt 30-dagers overlevelse, bedre funksjonsnivå og bedre livskvalitet for pasienter i risiko for underernæring som ble fanget opp og gitt individtilpasset ernæringsbehandling sammenlignet med standard praksis (9). Schuetz og medarbeidere slo videre fast at ernæringsbehandlingen var kostnadsbesparende (5) og uten observerte bivirkninger (9).

Ifølge oppdragsdokumentet 2013 fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) skal helseforetakene etablere overordnede ernæringsstrategier. Strategien skal sikre strukturer og rammer for ernæringsarbeidet. I følge Helsedirektoratets retningslinjer og veileder skal helseforetakene sikre at god ernæringspraksis er en integrert del av sykehusets kvalitetssystem og at ernæringsbehandling er integrert i det øvrige behandlingstilbudet (10, 11). Ulike ernæringstilstander, inkludert underernæring, skal diagnostiseres og gis ICD-10 kode i likhet med andre medisinske tilstander.

Innrapporterte ICD-10 koder til Norsk Pasientregister (NPR) beskriver hvilke tilstander pasienten hadde og hvilken helsehjelp pasienten fikk ved kontakten med helsevesenet. Medisinsk koding brukes for å overvåke sykdomstilstander i befolkningen, som basis for finansieringsordningene i helsevesenet, og til styring og planlegging av fremtidige helsetjenester. Fra et myndighetsperspektiv vil fravær av koding bety at tilstanden «ikke finnes». Med andre ord; hvis det ikke er kodet for underernæring oppfattes det av myndighetene som at underernæring ikke er til stede.

Hensikten med denne undersøkelsen er å dokumentere og beskrive bruken av ICD-10 koder for underernæring i norske sykehus, og å finne ut om en godkjent overordnet ernæringsstrategi i helseforetaket påvirker innrapporteringen av underernæringskoder.

Figur 1 Utviklingen i rapportering av ICD-10 kodene E43, E44 og E46 med underkoder i perioden 2014-2020. Tall for kodene rapportert som bitilstand for pasienter på døgnopphold A) for alle helseforetak samlet B) for de fire helseregionene C) for hvert enkelt helseforetak. Tall for kodene rapportert som hoved- eller bitilstand for polikliniske kontakter for D) alle helseforetak samlet E) de fire helseregionene

Materiale og metode

Utvalg

Følgende er inkludert:

  • Helse Midt-Norge regionale helseforetak (RHF): Helse Møre og Romsdal helseforetak (HF), Helse Nord-Trøndelag HF, St. Olavs hospital HF

  • Helse Nord RHF: Finnmarksykehuset HF, Helgelandssykehuset HF, Nordlandssykehuset HF, Universitetssykehuset Nord-Norge HF

  • Helse Sør-Øst RHF: Akershus universitetssykehus HF, Diakonhjemmet sykehus AS, Lovisenberg Diakonale Sykehus AS, Oslo universitetssykehus HF, Sykehuset i Vestfold HF, Sykehuset Innlandet HF, Sykehuset Telemark HF, Sykehuset Østfold HF, Sørlandet sykehus HF, Vestre Viken HF

  • Helse Vest RHF: Haraldsplass Diakonale Sykehus AS, Helse Bergen HF, Helse Fonna HF, Helse Førde HF, Helse Stavanger HF

ICD-10 koder

Data for nasjonal rapportering av ICD-10 kodene for underernæring ble utlevert fra NPR 28.06.2021 for perioden 2014-2020. Følgende koder var med i uttrekket:

  • »E46 Uspesifisert under­ernæring» (E46) og under­koden «E46.00 Ernæringsmessig risiko»

  • »E44 Protein-/energiunder­ernæring av moderat og mild grad» (E44) og underkodene «E44.0 Moderat protein-/energiunderernæring«, »E44.1 Mild protein-/energi­underernæring» og «E44.00 Moderat underernæring»

  • »E43 Uspesifisert alvorlig protein-/energiunderernæring» (E43) og underkoden «E43.00 Alvorlig underernæring«

ICD-10 kodene var koblet til følgende variabler: Årstall, behandlingssted, omsorgsnivå (definert i NPR som døgnopphold eller poliklinikk) og hovedtilstand/bitilstand. Data for ICD-10 kodene ble rapportert per pasient. Totalt antall pasienter per helseforetak per år ble brukt som grunnlag for å beregne prosentandel av pasienter med aktuell kode. Av personvernhensyn oppgir NPR antall koder som “< 5” dersom det er innrapportert 1-4 koder. Av databehandlingshensyn er “< 5” i materialet erstattet med «2». For inneliggende pasienter rapporteres koder satt som bitilstand, mens for polikliniske kontakter rapporteres underernæringskoder satt både som hovedtilstand og bitilstand.

«Risiko for underernæring» betyr at pasienten er eller står i fare for å bli underernært etter gitte kriterier definert i E46.00. Underernærte pasienter oppfyller kriteriene for uspesifisert (E46), moderat (E44.00/E44.0/E44.1/E44) eller alvorlig (E43/E43.00) underernæring.

Fraskrivelse

Publikasjonen har benyttet opplysninger fra NPR. Forfatterne er eneansvarlig for tolkning og presentasjon av de utleverte opplysningene. Registerforvalter for NPR har ikke ansvar for analyser eller tolkninger basert på de utleverte opplysningene.

Ernæringsstrategier

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring (NKSU) innhentet informasjon om ernæringsstrategier i helseforetakene fra de regionale helseforetakene og via en egen kartlegging for 2015 og 2019.

Databehandling og statistikk

Databehandling og statistikk ble utført i Microsoft Excel (Microsoft Office 2010) og IBM SPSS Statistics, v26. Sammenligninger av koding mellom helseforetak med og uten ernæringsstrategi er gjort ved Mann-WhitneyU test. Figurer er laget i Excel og Adobe Illustrator (Adobe Systems).

Resultater

Innrapportering av ICD-10 koder for underernæring

I perioden 2014-2020 økte rapporteringen av ICD-10 kodene for underernæring (E46, E44 og E43 med underkoder) som bitilstand hos inneliggende pasienter i norske sykehus fra 1,7 % til 4,3 % (Figur 1A). Det var klare forskjeller i rapporteringen av disse kodene mellom helseregionene (figur 1B). Helse Nord lå høyest gjennom hele perioden sett under ett. Den største økningen var i Helse Vest, som rapporterte like over 7 % i 2020. Helse Sør-Øst og Helse Midt-Norge startet med færrest rapporterte ICD-10 koder i 2014, men hadde begge en liten økning til 2020 (Figur 1B).

Når tallene ble brutt ned til de enkelte helseforetak, så vi igjen store forskjeller i rapportering av underernæring som bitilstand (Figur 1C). Dette gjaldt også mellom helseforetak innen samme helseregion. For perioden 2014-2020 sett under ett var den høyeste innrapporteringen av koder knyttet til underernæring fra Universitetssykehuset Nord-Norge, Helse Stavanger og Diakonhjemmet sykehus. De fleste helseforetak viste en økning i innrapportering av kodene E43, E44 og E46 (med underkoder) i perioden 2014-2020. Flere helseforetak hadde vesentlig økning i innrapportering av kodene E43, E44 og E46 fra 2019 til 2020.

Utvikling for polikliniske kontakter

I perioden 2014-2020 økte rapporteringen av ICD-10 kodene E43, E44 og E46 med underkoder også for polikliniske kontakter og det var klare regionale forskjeller (figur 1D). Høyest andel koder for polikliniske kontakter var rapportert fra Helse Nord, mens Helse Sør-Øst og Helse Vest var nesten på høyde med Helse Nord i 2020 (figur 1E).

Ernæringsstrategier i norske helseforetak

I oppdragsdokumentene fra HOD ble det i 2013 gitt i oppgave å etablere en overordnet ernæringsstrategi i alle helseforetak. NKSU kartla hvor mange helseforetak som hadde ernæringsstrategi to og seks år etter at oppdraget kom (figur 2A). I 2015 hadde 50 % av helseforetakene (11 helseforetak) vedtatt ernæringsstrategi. Da kartleggingsundersøkelsen ble gjentatt i 2019 var andelen helseforetak med ernæringsstrategi 55 % (12 helseforetak). For 2019 var det ikke statistisk signifikant forskjell på innrapportering av koder hos helseforetak med overordnet ernæringsstrategi sammenlignet med foretak uten en slik strategi (figur 2B).

Figur 2 Ernæringsstrategier i norske helseforetak. A) Antallet helseforetak med ernæringsstrategi i 2015 og 2019. B) Gjennomsnittlig prosent av pasienter med ICD-10 kodene E43, E44 eller E46 med underkoder hos inneliggende pasienter i 2019 basert på om helseforetaket hadde ernæringsstrategi i 2019. Mann-Whitney U test, p=0,50 for «har strategi» mot «har ikke strategi».

Diskusjon

Rapporteringen av ICD-10 koder for underernæring har økt i perioden 2014-2020. I 2020 fikk 4,3 % av inneliggende pasienter en underernæringskode, men det er store forskjeller mellom de fire regionale helseforetakene. Videre mangler så mange som 45 % av norske helseforetak overordnet ernæringsstrategi seks år etter at oppdraget kom fra Helse- og omsorgsdepartementet.

Selv om innrapporteringen av underernæringskoder har økt, er det en markant underrapportering i forhold til andelen av pasienter som er underernært eller i risiko for underernæring ifølge norske studier (1, 12). Dette indikerer at tilstanden både er underdiagnostisert og underbehandlet. Tilsvarende situasjon er beskrevet i andre land (13, 14). Det er ikke grunn til å tro at det er reelle regionale forskjeller i forekomsten av underernæring. Variasjonen i kodebruken kan skyldes forskjeller i rutiner, brukerstøtte og fokus på koding ved de ulike helseforetak. Helse Midt-Norge lå lavest i koding både for døgnopphold og poliklinikk i 2015, samme år som underernæring ble inkludert i Pasientsikkerhetsprogrammet. Helse Midt-Norge var det eneste regionale helseforetaket som ikke hadde deltagere i det nasjonale læringsnettverket for innsatsområdet underernæring, der foretaksledelsen i de deltagende foretakene forpliktet seg til videre implementering av tiltakene. I Helse Nord har Universitetssykehuset Nord-Norge siden 2011 hatt elektronisk brukerstøtte til innrapportering og behandling av ernæringsvariabler integrert i journalsystemet. Denne brukerstøtten kan ha medvirket til at de lå høyest, noe som støttes av at mangel på integrerte, elektroniske systemer er rapportert som en barriere mot systematisk ernæringsarbeid (15). Økningen i innrapportering av underernæringskoder for polikliniske pasienter i Helse Vest og Helse Sør-Øst, kan skyldes etableringen av egne ernæringspoliklinikker i perioden. Tobert og medarbeidere (14) fant at sykehus med flest innleggelser innrapporterte flest underernæringskoder, mens det i Norge ikke ser ut til å være en tilsvarende sammenheng med sykehusstørrelse.

Å si at norske myndigheter ikke har hatt fokus på underernæring, blir feil. Det er publisert en rekke offentlige dokumenter fra 1985 og frem til i dag som beskriver behovet for å fange opp, kartlegge, behandle og videreformidle informasjon om pasienter med sykdomsrelatert underernæring i helsetjenesten (10, 11, 16-34). I etterkant av oppdragsdokumentet i 2013 fulgte blant annet opprettelsen av NKSU i 2014, etablering av innsatsområdet «Forebygging av underernæring» i «I trygge hender 24-7» (tidligere «Pasientsikkerhetsprogrammet») (17), og revidering av «Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring» (10). Forebygging og behandling av underernæring i helsetjenesten er med andre ord på agendaen hos myndighetene og er et satsingsområde innen pasientsikkerhet. Imidlertid reflekteres ikke dette i aktivitetsdataene fra sykehusene.

Manglende koding gjør at myndighetene ikke får oversikt over den faktiske forekomsten og behandlingen av underernæring og hvordan dette varierer med tid og sted. Underernæring vil dermed ikke bli tilstrekkelig hensyntatt i fremtidig styring og planlegging av helsetjenesten, og det vil heller ikke bli laget en rettferdig finansieringsordning for det som «ikke finnes». Når kun en liten andel av underernærte pasienter blir kodet for tilstanden, kan det føre til tapte refusjoner for foretaket. Dette har sannsynligvis mindre betydning enn de mulige kostnadsbesparelsene det gir å forebygge og behandle underernæring. Vi trenger imidlertid helseøkonomiske data på omfanget av tapte refusjoner og mulige kostnadsbesparelser i Norge.

Vi fant ikke forskjell i kodebruken mellom foretak som har en overordnet ernæringsstrategi og de som ikke har det. Å etablere strategi for ernæringsarbeidet er i seg selv ikke tilstrekkelig for å sikre god ernæringspraksis. Likevel er det strukturelle rammeverket en strategi gir, viktig for å kunne knytte ernæringsarbeidet opp mot nasjonale føringer. Ledelsen må ta eierskap til strategien og implementere denne i organisasjonen. Tobert og medarbeidere (14) konkluderte med at kvalitetsforbedringsarbeid er avgjørende for å implementere rutiner for forebygging og behandling av underernæring. Basert på NKSU sitt kjennskap til de norske miljøene, kan innrapporteringstallene i stor grad knyttes til personlige initiativer og lokale kvalitetsforbedringsprosjekter. Det er behov for at myndighetene følger opp oppdragene som er gitt spesialisthelsetjenesten med tilsyn og rapporteringskrav. I 2010-2012 gjorde Helsetilsynet landsomfattende tilsyn i både spesialist- og kommunehelsetjenesten (33, 34). Tilsynsrapportene konkluderte med store og systematiske mangler i ernæringsarbeidet. Dette har i ettertid blitt fulgt opp med rapporteringskrav via IPLOS–registeret og har ført til et betydelig økt fokus på ernæringsarbeidet for eldre i kommunene. Per i dag er innrapporterte ICD-10 koder for underernæring de eneste variablene vi har samlede nasjonale data på for underernæring i spesialisthelsetjenesten. Krav om innrapportering av kvalitetsindikatorer for underernæring i spesialisthelsetjenesten vil kunne vise om tjenestene er tilgjengelige og likeverdige.

Våre funn indikerer at underernæring er underdiagnostisert og underbehandlet i norske helseforetak, og dette har konsekvenser for den enkelte pasient, for økonomien til helseforetakene og for planleggingen av fremtidige helsetjenester. Forskjellene mellom helseregionene må utjevnes. For å oppnå dette trengs myndighetsgrep, ledelsesforankring og vi må lære av de som er best. Samtidig må pasientsikkerheten styrkes ved å tette gapet mellom den høye forekomsten av underernæring og lav rapportert aktivitet.

Interessekonflikter: Forfatterne har ingen interessekonflikter.

Referanser

  1. Tangvik RJ, Tell GS, Guttormsen AB, Eisman JA, Henriksen A, Nilsen RM, et al. Nutritional risk profile in a university hospital population. Clin Nutr. 2015;34(4):705-11.

  2. Schindler K, Pernicka E, Laviano A, Howard P, Schutz T, Bauer P, et al. How nutritional risk is assessed and managed in European hospitals: a survey of 21,007 patients findings from the 2007-2008 cross-sectional nutritionDay survey. Clin Nutr. 2010;29(5):552-9.

  3. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr. 2008;27(1):5-15.

  4. BAPEN (British Association of Parenteral and Enteral Nutrition) Managing malnutrition to improve lives and save money. 2018.

  5. Schuetz P, Sulo S, Walzer S, Vollmer L, Stanga Z, Gomes F, et al. Economic evaluation of individualized nutritional support in medical inpatients: Secondary analysis of the EFFORT trial. Clin Nutr. 2020;39(11):3361-8.

  6. Doley J, Phillips W. Coding for Malnutrition in the Hospital: Does It Change Reimbursement? Nutr Clin Pract. 2019;34(6):823-31.

  7. Fernandes AC, Pessoa A, Vigário MA, Jager-Wittenaar H, Pinho J. Does malnutrition influence hospital reimbursement? A call for malnutrition diagnosis and coding. Nutrition. 2020;74:110750.

  8. Gomes F, Baumgartner A, Bounoure L, Bally M, Deutz NE, Greenwald JL, et al. Association of Nutritional Support With Clinical Outcomes Among Medical Inpatients Who Are Malnourished or at Nutritional Risk: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2019;2(11):e1915138.

  9. Schuetz P, Fehr R, Baechli V, Geiser M, Deiss M, Gomes F, et al. Individualised nutritional support in medical inpatients at nutritional risk: a randomised clinical trial. Lancet. 2019.

  10. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring Helsedirektoratet; 2009.

  11. Kosthåndboken. Helsedirektoratet; 2012.

  12. Henriksen C, Gjelstad IM, Nilssen H, Blomhoff R. A low proportion of malnourished patients receive nutrition treatment - results from nutritionDay. Food Nutr Res. 2017;61(1):1391667.

  13. Khalatbari-Soltani S, de Mestral C, Waeber G, Marques-Vidal P. Large regional disparities in prevalence, management and reimbursement of hospital undernutrition. Eur J Clin Nutr. 2019;73(1):121-31.

  14. Tobert CM, Mott SL, Nepple KG. Malnutrition Diagnosis during Adult Inpatient Hospitalizations: Analysis of a Multi-Institutional Collaborative Database of Academic Medical Centers. J Acad Nutr Diet. 2018;118(1):125-31.

  15. Paulsen MM, Varsi C, Paur I, Tangvik RJ, Andersen LF. Barriers and Facilitators for Implementing a Decision Support System to Prevent and Treat Disease-Related Malnutrition in a Hospital Setting: Qualitative Study. JMIR Form Res. 2019;3(2):e11890.

  16. Regjeringa sin handlingsplan for oppfølging av HelseOmsorg21-strategien. Helse- og omsorgsdepartementet; 2017.

  17. I trygge hender 24-7: Norwegian Directoate of Health; 2016 [Available from: https://pasientsikkerhetsprogrammet.no/.

  18. Retningslinjer for kostholdet ved helseinstitusjoner. Statens ernæringsråd; 1985.

  19. Strategi/ tiltak for å forebygge underernæring blant pasienter. Helsedirektoratet; 1987.

  20. Retningslinjer for kostholdet i helseinstitusjoner Statens ernæringsråd; 1995.

  21. Når matinntaket blir for lite. Nasjonalt råd for ernæring; 2006.

  22. Ernæringskompetanse i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet; 2012.

  23. Handlingsplan for bedre kosthold i befolkningen 2007-2011. Helse- og omsorgsdepartementet; 2012.

  24. Melding til Stortinget nr. 10 God kvalitet – trygge tjenester. 2012.

  25. Oppdragsdokument til helseforetakene. Helse- og omsorgsdepartementet; 2010, 2011, 2012.

  26. Oppdragsdokument til helseforetakene. Helse- og omsorgsdepartementet; 2013.

  27. IPLOS-registeret – veileder for personell i kommunal helse- og omsorgstjenester. Helsedirektoratet; 2015.

  28. Forprosjekt innen kvalitetsindikatorer for ernæring og legemiddelgjennomgang Helsedirektoratet; 2015.

  29. Melding til Stortinget nr. 19 Folkehelsemeldingen. 2015.

  30. Ernæring i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet; 2017.

  31. Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold i befolkningen 2017 - 2021 (forlenget til 2023) Departementene; 2017.

  32. Sykdomsrelatert underernæring – utfordringer, muligheter og anbefalinger. Nasjonalt råd for ernæring; 2017.

  33. «Ikke bare ett helseproblem………» Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2011–2012 med spesialisthelsetjenesten: behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd. In: Helsetilsynet, editor. 2013.

  34. Krevende oppgaver med svak styring. Samlerapport fra tilsyn i 2010 med kommunenes sosial- og helsetjenester til eldre. In: Helsetilsynet, editor. 2011.